从室速到房扑：胺碘酮“意外”揭开的250次/分心跳真相

摘要：体格检查示：心率250次/分，血压93/67 mmHg。其余检查无特殊。行心电图检查，如图1A所示。给予患者胺碘酮300mg静脉推注。推注后立即于监护仪上观察到新出现的心电图改变，复查12导联心电图如图1B所示。

病例概述

患者，男性，44岁，因心悸及呼吸困难2小时来院就诊。其病史显示，此次发病前无显著疾病，且未服用任何药物。

体格检查示：心率250次/分，血压93/67 mmHg。其余检查无特殊。行心电图检查，如图1A所示。给予患者胺碘酮300mg静脉推注。推注后立即于监护仪上观察到新出现的心电图改变，复查12导联心电图如图1B所示。

图1 治疗前后心电图变化

问题：

根据心电图及患者病史，您认为最有可能的诊断是？后续如何处理？

心电图解析

图A心电图显示规律的宽QRS波心动过速（WCT），心率约250次/分。该心动过速呈室内传导阻滞模式，QRS波宽度120ms，疑诊室性心动过速（VT）。值得注意的是，此份心电图上的几个特征似乎均指向VT诊断：在规律的WCT中，电向右偏且上偏（西北向），I导联和aVF导联QRS波负向，以及aVR导联初始R波正向，强烈提示VT；V1导联可见单向R波，也提示VT；此外，I导联和aVL导联QRS波终末切迹也支持VT。然而，V3至V6导联R波顶峰至S波波谷的时限小于40ms，这一特征更支持室上性心动过速（SVT），而非VT。尽管如此，鉴于心电图表现总体上更倾向于VT，给予患者胺碘酮静脉推注。推注后获取的心电图（图B）显示心率为146次/分，未见明显P波，QRS波变窄，同时V1导联呈QS波，符合2:1房室传导阻滞的心房扑动表现。因此，图A心电图实际为房扑伴1:1传导及室内差异性传导。

患者接受胺碘酮静脉滴注后不久即恢复窦性心律。二维经胸超声心动图显示心脏结构无异常，常规实验室检查结果均在正常范围内。冠状动脉造影显示冠状动脉及灌注正常。患者接受电生理检查，确诊为典型心房扑动。后患者成功接受腔静脉三尖瓣峡部消融术，随访期间未再出现心动过速发作。

病例讨论

本例中，鉴于心电图呈现的上述特征，现有算法提示为VT，患者也据此进行了诊断和治疗。迄今为止，宽QRS波心动过速（WCT）中VT与SVT的鉴别，主要依赖于几种基于房室同步性、心室传导特性和激动模式的算法。区分VT和SVT的多项特征是基于心动周期起始和终末部分传导特性的比较。但在某些特殊情况下，鉴别可能尤为困难。例如，当患者正接受抗心律失常药物治疗、存在电解质紊乱或心肌瘢痕的情况下，上述原则可能并不可靠。此外，现有算法在鉴别VT和预激性心动过速方面准确性仍有待提高。在这些复杂情况下，房室分离的存在具有一定价值，因其对VT具有特异性。已有建议采用新的标准来鉴别VT和预激性SVT。另外，如本例所示，也可能观察到一些细微的发现（如短R波至S波最低点间期），提供特异性线索。最后，若能得到患者的窦性心律心电图，也将有所帮助。因此，对于部分WCT患者，体表心电图可能不够充分以或过于模糊，无法准确地区分VT与SVT，此时需要进行电生理检查。

本例中，患者初始诊断为VT，但在胺碘酮静脉推注后随即偶然地出现了明显的心房扑动波和2:1传导模式，这有助于提高对心房扑动伴1:1传导这一诊断的怀疑。

由于房室结的限制性传导特性，心房扑动（在常见心房率下）通常表现为2:1或3:1房室传导。心房扑动伴1:1传导较为罕见。此现象多常见于老年男性和心脏结构正常的患者。有报道显示，服用I类抗心律失常药物的患者在较慢心房率下也可出现1:1传导。此外，已知能增强房室传导的情况（如甲状腺功能亢进和运动），也可能促成1:1传导。在存在旁路传导的情况下，因绕过房室结，也可能观察到1:1传导。此外，亦有报道在无上述因素的情况下出现自发性1:1传导的心房扑动。本例患者通过电生理检查排除了旁路，实验室指标显示甲状腺功能正常。因此，该患者很可能发生了自发性1:1传导。

因此，图A心电图表现为一种SVT伴差异性传导的类型。值得关注的是，本例患者的差异性传导似乎同时累及右束支和左前分支。既往有报道提及表现为双分支传导阻滞形式的差异性传导病例，这也是本例鉴别诊断中一个重要考量因素。由此可见，多重因素协同作用，共同导致了这一罕见情况的出现。

核心要点