摘要：结肠癌根治性手术中的完整结肠系膜切除术，可提高手术质量和肿瘤病理分期的准确性。在乙状结肠癌手术中，淋巴结清扫范围及血管结扎水平尚存在争议。高位结扎肠系膜下动脉虽有助于肠管无张力吻合和彻底清扫淋巴结，但需综合评估术后并发症风险及功能保护问题。主动脉旁淋巴结清扫术
摘要
结肠癌根治性手术中的完整结肠系膜切除术，可提高手术质量和肿瘤病理分期的准确性。在乙状结肠癌手术中，淋巴结清扫范围及血管结扎水平尚存在争议。高位结扎肠系膜下动脉虽有助于肠管无张力吻合和彻底清扫淋巴结，但需综合评估术后并发症风险及功能保护问题。主动脉旁淋巴结清扫术在寡转移患者中显示了潜在的生存获益，但仍需个体化评估后开展。此外，吲哚菁绿荧光显像等术中导航技术，可辅助识别淋巴结清扫范围，提升个体化手术策略的可行性。本文结合国内外主流治疗指南，从肠系膜解剖结构、D3淋巴结清扫术、完整结肠系膜切除术、动脉结扎水平、主动脉旁淋巴结清扫及荧光成像导航等方面，系统评述乙状结肠癌淋巴结清扫策略的最新进展与临床证据。结肠癌是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率逐年上升［ 1 , 2 ］ 。目前，根治性手术仍是非转移性结肠癌的主要治疗方式。基于区域淋巴结清扫理念，现代结肠癌外科技术逐渐规范和标准化。研究表明，距离肿瘤10 cm以上的结肠周围淋巴结转移率不足1%，依据供血动脉与肿瘤的位置关系行结肠切除可达到切缘安全距离［ 3 , 4 , 5 ］ 。然而，乙状结肠癌的血管结扎水平以及淋巴结清扫范围仍存在争议［ 6 ］ 。近年来，基于患者术前肿瘤生物学特征、影像表现以及术中荧光导航等，实现个体化淋巴清扫策略已成为研究的热点方向。一、 乙状结肠癌淋巴结的分站及淋巴结转移的特点
乙状结肠位于降结肠和直肠之间，如癌肿发生在此部位，则被定义为乙状结肠癌。对乙状结肠癌的根治性切除不只是要切除肿瘤所在部位的肠段，还要切除相应的淋巴引流区淋巴结［ 7 ］ 。Kobayashi等［ 8 ］ 报道，在Ⅲ期结肠癌中，存在中间组及中央组淋巴结转移者的5年总生存率显著低于仅有肠旁淋巴结转移者（52%比74%，P［ 9 ］ 。日本结直肠癌学会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）指南将结肠癌的淋巴结清扫范围分为D123淋巴结清扫术［ 4 ］ 。对乙状结肠癌而言，D121基础上，进一步切除沿着乙状结肠供血动脉［包括乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）及其末支至左结肠动脉（left colonic artery，LCA）起点的肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）］分布的中间淋巴结；而D3淋巴结清扫术则进一步包括主动脉与LCA之间的IMA周围的中央淋巴结，即乙状结肠癌的第3站淋巴结（即第253组淋巴结）［ 10 ］ 。研究显示，第253组淋巴结转移率在0.3%~11.1%，其状态对患者5年总生存率具有显著预后影响根据JSCCR的建议，对临床分期为T1期的病灶施行D2淋巴结清扫术即可以保证肿瘤的根治性切除，而对临床分期为T2及以上分期的患者，则推荐施行D3［ 4 ］ 。相比之下，欧洲学者更加强调结肠系膜完整性与胚胎发育平面的手术切除，主张在中央血管水平实施结扎，但在指南中未明确规定切除的特定淋巴结群组［ 14 ］ 。JSCCR指南对结直肠淋巴结的清扫更侧重于淋巴结的解剖分布而非单纯的数量［ 4 ］ 。与之相反的是，美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）则更强调结直肠手术清扫淋巴结的数量，建议至少清扫12枚区域淋巴结，以获得更准确的肿瘤分期［ 15 , 16 ］ 乙状结肠的第3站淋巴结（即第253组淋巴结）位于IMA根部，通常认为第253组淋巴结的分布范围头侧为屈氏韧带至IMA根部的系膜组织；尾侧为LCA起始部至肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）交叉处的裸化区；内侧为IMA至LCA起始段；外侧为IMV外缘。一项前瞻性Ⅱ期研究指出，腹腔镜乙状结肠癌切除术伴D3淋巴结清扫术可获取更多淋巴结［（27.4±4.2）枚］，5.1%的患者因此实现病理分期上调，术后恢复良好，但排尿功能障碍（77.5%）与射精功能障碍（91.7%）的发病率较高［ 17 ］ 。部分研究认为，D3［ 18 , 19 ］ 。其潜在机制包括病理分期迁移和跳跃转移的处理。其中，跳跃转移是指在结肠旁或中间淋巴结未受累的情况下，中央或腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node，PALN）出现转移。其机制可能为进展期肿瘤导致淋巴管阻塞，使淋巴引流绕行至非前哨淋巴结。由于第253组淋巴结所处位置与IMA关系紧密，通常情况下为了实现乙状结肠癌D3淋巴结清扫，会选择经IMA根部进行结扎切断，即IMA的高位结扎。IMA高位结扎有助于第253组淋巴结的完整清扫，提高病理分期的准确性［ 20 , 21 ］ 。Kanemitsu等［ 20 ］ 报道，在第253组淋巴结转移（转移率约1.7%）患者中，IMA高位结扎具有潜在的肿瘤学治疗价值。高位结扎能在IMA起源处结扎，从而有助于获得额外的长度，实现无张力的肠管吻合。然而，高位结扎亦存在潜在风险，该术式可能影响远端肠道的血供，尤其是患有心血管疾病、糖尿病或肥胖的患者，可能增加肠缺血和吻合口漏的风险［ 22 , 23 ］ 。激光多普勒血流计检测显示，IMA高位结扎后，乙状结肠浆膜表面血流量可显著降低近50%，其中老年男性患者受影响尤为显著［ 24 , 25 ］ 。此外，IMA根部邻近的下腹下神经丛为控制排尿及性功能的重要自主神经结构，在该区域实施血管高位结扎时，若未能充分保护该神经丛，可能导致术后排尿功能障碍及性功能减退［ 26 ］ 因此，有学者提出，可以在IMA发出LCA的下方结扎SA和直肠上动脉，并单独清扫第253组淋巴结，即保留LCA的第3站淋巴结清扫术。这种低位结扎可在维持吻合口近端血供的同时，减少对盆腔自主神经丛的损伤，有助于改善泌尿生殖功能并降低排便功能障碍的风险［ 27 , 28 ］ 。低位结扎术减少了IMA根部的操作，有利于对腹主动脉周围神经和下腹下神经丛的保护［ 29 ］ 。部分研究表明，高位和低位IMA结扎在短期并发症和远期生存方面差异无统计学意义［ 30 , 31 , 32 ］ 。Sekimoto等［ 33 ］ 报道，IMA高位结扎与保留LCA的D3淋巴结清扫术在手术时间、术中失血量和收获淋巴结数量等短期结局方面差异无统计学意义。Yasuda等［ 34 ］ 进一步证实，两者在短期并发症和长期预后指标方面也是差异无统计学意义。Akagi等［ 35 ］ 的研究表明，在保留LCA的D3淋巴结清扫术后并发症发生率更低，且5年患者总生存率具有一定优势。需要强调的是，保留LCA的D3淋巴结清扫术对术者的技术要求较高，血管变异等因素可能影响手术的安全性。因此，术前通过CT血管造影明确IMA及其分支解剖类型，可以为术式选择和操作路径提供帮助。此外，亦有研究指出，IMA低位结扎组相较于高位结扎组的复发风险更高，且无病生存期更短，其全部淋巴结复发事件集中于回结肠动脉分叉处［ 36 ］ 。因此，笔者建议，术前结合影像学评估LCA血管变异，并在术中辅以淋巴结活检等手段，以实现精准、安全的个体化手术策略。★
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参考文献【略】
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