摘要：高钾血症（HK）是临床常见的离子代谢紊乱之一，国内外指南将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症。高钾血症多发生于肾脏排钾障碍患者，如慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）等患者。这类患者通常会接受肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗，以延
前言
高钾血症（HK）是临床常见的离子代谢紊乱之一，国内外指南将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症。高钾血症多发生于肾脏排钾障碍患者，如慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）等患者。这类患者通常会接受肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗，以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。然而，这些药物可能会引发或加剧高钾血症，导致药物的减量或者停用，难以实现疾病的规范化管理[1]。因此，CKD患者、HF患者如何有效进行血钾管理以及优化RAASi治疗，成为当前临床实践中的重点议题。
新型钾离子结合剂在控制CKD患者和HF患者的高钾血症、降低并发症、避免RAASi减量或停用等方面具有重要作用[2]。近期，来自中山大学附属第一医院的陈崴教授及其团队在药学领域高影响力期刊《Drugs》（影响因子: 14.4 ）发表的一项系统评价和荟萃分析证实，新型钾离子结合剂可显著降低CKD患者和HF患者的高钾血症发生率，优化RAASi的使用剂量，为突破高钾血症带来的治疗困境提供了新策略。基于这一重要发现，医脉通特邀陈崴教授对该研究进行深入解读，并围绕我国高钾血症管理现状与对策展开探讨。
专家简介
陈崴 教授
二级教授，主任医师，博士生导师
中山大学附属第一医院 副院长 肾内科学科带头人
卫健委肾脏病临床研究重点实验室 主任
中华医学会肾脏病学分会 副主任委员
国际肾脏病协会（ISN）提名委员会委员（2024-2025）
亚太肾脏病协会（APSN）执行委员会委员、CME委员会委员
中国老年医学会肾脏病学分会 副会长
中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会 副主任委员
CKD/HF患者RAASi治疗的“高钾血症”困局，亟需探索平衡之道
CKD和HF患者通常需要使用RAASi或以RAASi为基础的二联或三联治疗方案以延缓疾病进展，改善患者预后。但RAASi的使用，特别是在二联或三联治疗方案中会进一步增加患者高钾血症风险：
对于CKD患者而言，有研究提示，ACEI/ARB类药物治疗CKD患者可降低50%～53%的不良肾脏结局（ESKD、开始肾脏替代治疗、死亡或血肌酐水平翻倍）风险［3］。《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》中指出RAASi在伴或不伴T2DM的CKD患者中均能延缓CKD进展和降低心血管事件风险，是CKD临床管理的基础用药；对于合并T2DM、eGFR˃25ml·min-1·（1.73m2-1、血钾浓度正常、有白蛋白尿（ACR˃30mg/g）的CKD患者，建议在最大耐受剂量ACEI/ARB治疗基础上使用nsMRA，以最大限度保护患者的肾脏和心血管；SGLT2i联合ACEI/ARB治疗并达到最大耐受剂量后，仍有CKD进展风险时，建议可酌情加用nsMRA[3]。对于HF患者而言，RAASi联合利尿剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i是HF治疗的基石方案。《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》推荐在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制肾素-血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率[4,5]。
但高钾血症作为CKD患者和HF患者常见且可危及生命的电解质紊乱之一，其患病率不容小觑。高钾血症分为急性高钾血症和慢性高钾血症。急性高钾血症是指血钾在短时间内升高，超过5.0 mmol/L。慢性高钾血症是指在1年内高钾血症（血钾>5.0 mmol/L）反复发作（≥2次） [4]研究显示，非透析CKD患者高钾血症患病率约为22.89%，伴随肾功能恶化，高钾血症患病率增加，CKD 3a期、3b期、4期和5期非透析患者高钾血症患病率分别为13.22%、24.56%、43.65%和51.19%［2］。一项真实世界研究显示，我国12,364例透析患者中，高钾血症发生率20.7%，重度高钾血症发生率1.5%[6]。CKD 4期和5期患者使用RAASi后高钾血症的患病率更高，分别为51.00%和62.79%［2］。CKD合并高钾血症可导致主要不良心血管事件发生率增加约90%，死亡率增加约65%[2]。我国一项在157家医院进行的流行病学调查显示，合并心力衰竭的患者高钾血症的发生率高达12.54%[7]。 RAASi的使用是心力衰竭患者发生高钾血症的独立危险因素之一[3,7]。有研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和MRA分别可使高钾血症发生风险增加57%、22%和44%[8]。
为了预防高钾血症复发，既往临床通常需要调整或停止RAASi治疗，这却会对患者的心肾预后产生不良影响。因此需要平衡RAASi治疗与HK管理之间的困境，以维持最佳治疗策略的必要性。近年来，新型钾离子结合剂如环硅酸锆钠（SZC）和帕替罗姆（patiromer，中国未上市）因其改善高钾血症的有效性和良好的安全性，被多项指南和共识推荐用于管理CKD患者及HF患者的高钾血症，以及RAASi治疗的优化[1-3]。然而，临床实践中对新型钾离子结合剂的使用方法并不明确，例如启动钾离子结合剂的时机、如何调整优化治疗策略，以及长期使用新型钾离子结合剂的安全性等问题，亟需更明确的证据以指导临床决策。最新荟萃分析探索新型钾离子结合剂在CKD/HF患者RAASi优化治疗中的应用
陈崴教授团队进行的最新系统评价和荟萃分析，分为两部分进行，旨在探讨两个方面：一是汇总分析（第一部分）CKD或HF患者接受RAASi治疗时HK的发病率；二是进行网络荟萃分析（第二部分），探讨新型钾离子结合剂在既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD或HF患者中对RAASi优化和HK管理的影响。
研究设计：
该荟萃分析通过检索2011年1月1日至2023年12月31日期间PubMed、Medline、Embase及Cochrane图书馆数据库，汇总分析（第一部分）纳入涉及接受RAASi治疗的成年CKD或HF患者的研究；网络荟萃分析（第二部分）则聚焦于既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD或HF患者中新型钾离子结合剂的随机对照试验。主要结局是新型钾离子结合剂优化RAASi治疗的效果。次要结局包括接受RAASi治疗患者的HK发病率、HK后的RAASi剂量调整，以及不同HK治疗方法之间的比较[9]。研究结果：
HK的发病率及风险因素的主要研究结果如下：
汇总分析（第一部分）最终共纳入119项研究，涉及449,214名患者（其中CKD患者199,770名，HF患者238,053名，CKD合并HF患者11,391名）。
基于83项研究的数据，按不同高钾血症阈值（血钾≥5.0 mmol/L、≥5.5 mmol/L或≥6.0 mmol/L）分析，RAASi治疗患者的总体高钾血症发病率为10.0%，血钾≥5.0 mmol/L时发病率为12.9%；血钾≥5.5 mmol/L时为13.7%；血钾≥6.0 mmol/L时为5.1%。其中，CKD患者发病率为12.0%，HF患者为9.2%，CKD合并HF患者为10.9%。
不同联合治疗方案对高钾血症发病率的影响也不相同，以血钾>5.0mmol/L为高钾诊断标准，ACEi/ARB/ARNI + MRA组发病率最高，为24.4%；ACEi/ARB/ARNI + SGLT2i + MRA三联治疗为10.9%；ACEi/ARB/ARNI + SGLT2i组最低，为2.2%。
HF患者中，16.7%-100%因高钾血症中断RAASi治疗，CKD患者中这一比例为0%-66.8%。3项研究报告了RAASi调整后的结果：因高钾血症中断MRA治疗与HF患者HK复发风险较低相关，但导致AE和全因死亡风险较高；停用RAASi与CKD全因死亡和心血管（CV）死亡风险较高相关。
22项研究分析了高钾血症的风险因素，发现RAASi药物的使用、年龄、糖尿病、基线血钾水平升高等因素会增加HK风险。
新型钾离子结合剂对既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD/HF患者血钾水平和HK事件影响的主要研究结果如下：
网络荟萃分析共纳入8项随机对照试验，共2564名既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的患者被随机分配接受新型钾离子结合剂或安慰剂治疗。
7项研究分析了新型钾离子结合剂对RAASi优化的影响。结果显示，新型钾离子结合剂组RAASi优化率较安慰剂组提高38%（风险比RR=1.38，95% CI 1.16-1.65；p=0.0002；I²=80.2%），表明新型钾离子结合剂治疗时更多患者能继续使用RAASi（图1）。按新型钾离子结合剂类型进行亚组分析，与帕替罗默（RR=1.25，95% CI 1.09-1.43）相比，SZC的RAASi优化率更高（RR=1.60，95% CI 1.07-2.40）。
图1. 新型钾离子结合剂RAASi优化率较安慰剂组更高
5项研究分析了高钾血症事件，显示新型钾离子结合剂可降低高钾血症事件风险28%（RR=0.72，95% CI 0.58-0.89；p=0.0020；I²=21.4%）（图2）。此外，新型钾离子结合剂较安慰剂显著降低平均血钾水平，标准化均数差（SMD）为-0.71 mEq/L（95% CI -1.13至-0.30；p=0.0007；I²=83.2%）。
图2. 新型钾离子结合剂可降低高钾血症事件风险
在安全性方面，新型钾离子结合剂组总不良事件（AEs）风险与安慰剂组无显著差异（RR=1.00，95% CI 0.93-1.06；p=0.9101；I²=2.9%）（图3）；新型钾离子结合剂组与安慰剂组因AEs导致停药结果同样无显著差异（RR=1.20，95% CI 0.78-1.83；p=0.4097；I²=0%）；新型钾离子结合剂组严重AEs风险与安慰剂两组无显著差异（RR=1.00，95% CI 0.77-1.29；p=0.9802；I²=0%）。
图3. 新型钾离子结合剂组总不良事件风险与安慰剂组无显著差异
本研究仍存在一些局限性。首先，纳入的研究在患者人群和HK阈值定义上存在异质性，这可能影响结果的普遍性。其次，由于大多数研究随访时间有限，新型钾离子结合剂对临床终点（如死亡率和疾病进展）的长期影响尚不清楚。因此，未来需要更多大样本量的随机对照试验来进一步验证新型钾离子结合剂的有效性和安全性，并探索其在不同患者人群中的最佳使用策略。
专家点评
陈崴 教授
本项系统评价与荟萃分析，第一部分围绕接受RAASi治疗的CKD与HF患者展开，系统分析了高钾血症的发病风险；第二部分围绕及新型钾离子结合剂在既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD/HF患者中的干预效果展开，为当前RAASi治疗策略的优化提供了多维度启示。
首先是识别HK高风险人群，对高钾血症进行风险分层管理。例如需多药联合的患者，其高钾血症发病率显著升高，临床应在启动RAASi治疗前进行基线血钾水平评估，并在治疗过程中动态监测，特别是在调整药物剂量时。尽管MRA对心肾的保护作用明确，但其与RAASi联用时高钾血症风险增加，本研究中ACEi/ARB/ARNI + MRA组达24.4%。
其次，新型钾离子结合剂的引入为CKD/HF合并高钾血症患者及RAASi治疗引起的高钾血症提供了新的治疗选择，其角色可考虑从被动应对高钾血症转向主动优化治疗。传统模式下，新型钾离子结合剂多用于高钾血症发作后的降钾治疗，但荟萃分析显示对于既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的患者，在RAASi治疗时联合新型钾离子结合剂或可维持目标剂量，避免因血钾波动导致的剂量下调或停药，从而最大化心肾保护效益。
此外，临床实践中多学科协作与患者教育是新型钾离子结合剂治疗成功的关键环节。CKD/HF常与高钾血症共存，需心内科与肾内科医生共同制定治疗方案，平衡RAASi的治疗获益与高钾血症风险，新型钾离子结合剂的引入极大的助力了RAASi的优化和高钾血症管理。患者层面，需强化血钾监测教育，指导其识别高钾（如肌无力、心律失常）与低钾症状（如乏力、便秘），并强调定期复查的重要性；同时，饮食干预（如限制高钾食物、避免低钠盐）与生活方式调整（如适度运动）亦不可忽视，以构建全方位的管理体系。
本研究为新型钾离子结合剂在CKD/HF合并高钾血症患者中的应用，提供了高质量的循证医学证据。结合国内外多项指南的建议，当发现患者符合HK诊断时，应优先考虑添加新型钾离子结合剂治疗而非停用RAASi，从而在控制高钾血症的同时保持心肾保护治疗的连续性，最终改善CKD和HF患者的长期心血管及肾脏预后。本研究的循证医学数据还为新型钾离子结合剂的临床应用提供强有力的医学策略支撑，推动着中国临床高钾管理实践模式的转变。
未来，新型钾离子结合剂的长期临床结局与成本效益仍需进一步探索。当前研究多聚焦于血钾控制与RAASi优化，但新型钾离子结合剂对全因死亡率、心血管事件等硬终点的影响尚不明确，需通过大规模、长期随访的RCTs予以验证。此外，也可进行真实世界研究以补充RCTs的局限性，为指南更新提供更普适的证据；还可进行成本效益分析来权衡新型钾离子结合剂的长期医疗支出与减少高钾血症相关住院、延长RAASi使用时间所带来的经济收益，以指导卫生政策制定。
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9.Huang N, et al. Novel Potassium Binders in Reduction of Hyperkalemia and Optimization of RAAS Inhibitors Treatment in Patients with Chronic Kidney Disease or Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Drugs. 2025 Aug;85(8):1013-1031.
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撰写：李佳莹
审校：李佳莹
排版：Zelda
执行：Zelda
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来源：医脉通一点号
