把碎片时间变为宝！这家三甲医院用“它”破解随访难题

摘要：作为一所创建于1971年、淮海经济区集医疗、教学、科研、预防于一体的重要三级甲等综合医院，徐州医科大学附属徐矿总医院多年来深耕学科建设，其王牌科室心内科更是技术精湛、声名远播。科室年门诊量超数万人次，完成各类心脏介入手术数千例，患者出院后随访需求巨大且至关重要

作为一所创建于1971年、淮海经济区集医疗、教学、科研、预防于一体的重要三级甲等综合医院，徐州医科大学附属徐矿总医院多年来深耕学科建设，其王牌科室心内科更是技术精湛、声名远播。科室年门诊量超数万人次，完成各类心脏介入手术数千例，患者出院后随访需求巨大且至关重要。然而，正是这样一家实力雄厚的医院，也曾被“随访”这件“小事”深深困扰。如何将顶尖的临床实力，转化为出院后持续、温情的患者关怀，成为他们寻求突破的关键。

随访困局：时间、信任与工具的三重挑战

在徐矿总医院心内科，李医生有一份“隐形工作清单”，上面密密麻麻写满了名字：

冠心病术后需监测用药的张叔叔心衰恢复期要跟踪体征的王阿姨心律失常需叮嘱复查的李女士

……

他们都是刚刚出院、最需要医生持续关心的患者。这些待随访的工作，不仅关系到患者康复成效，同时还是国家临床路径和医保要求的重要环节。

但李医生提起随访，总会忍不住叹气：“道理谁都懂，可医生哪有整段时间能坐在诊室里打电话呢！”

门诊室里，每天要接诊几十位患者，喝水上厕所的时间都没有；电话这头，拨出的电话十有八九被患者拒接；加班补录，下班以后还要抱着电脑补录随访记录，流程繁琐不说，数据还不够规范，难以形成统一管理。

久而久之，随访成了一件“人人重视，但难以落实”的尴尬事。

"我们比谁都希望做好随访，但现实是既缺时间，又缺有效工具。"李医生揉着太阳穴，语气中满是无奈。

1.一次“碎片时间”的尝试与价值

去年底，徐州医科大学附属徐矿总医院上线了一套新的随访系统。

这天，李医生像往常一样，结束门诊、查房等一系列工作后，并未急着离开。他走到走廊，拿起手机，点开企业微信里的随访界面，看到界面上的第一个患者张阿姨的名字，直接点了下一键外呼。

近期新上线的系统内集成了医院的呼叫中心，此次通话不再显示陌生号码，患者的手机屏幕上清晰呈现出“徐矿总医院”的官方标识，有效避免了以往因号码陌生而被拒接的困扰。

张阿姨接到电话，听到了是他信任的李医生，非常开心，“李医生，辛苦了，还特意打电话问我情况……”

通话结束后，李医生直接在手机界面填写随访要点，便捷高效，轻巧自然。

如今，随访的时间和地点都灵活了，随访化作分散在日常零碎时间中的“小动作”，不再堆积成山，也显著减轻了医生下班后的负担。

李医生在食堂吃饭时还时不时地跟同事分享：“以前总觉得随访是负担，现在成了顺手就能做的事。”

2.接听率提升与信息质量的飞跃

科室可以从随访系统的数据看板上，工具的使用让随访电话的接通率从以往不足50%大幅提升至90%以上。

同时，医院质控部门也发现，随着接通率攀升，医院能够主动收集到的患者康复信息也实现了从“零散被动”到“系统完整”的质变。

以往，医生很难系统性地掌握患者出院后的情况：血压控制得如何？药有没有按时吃？症状是否反复？只能偶尔在患者返院复诊时零碎询问，更多时候处于“患者不找、医院不知”的被动状态，存在明显的管理盲区。

而现在，一旦电话接通，沟通变得高效而深入。就像张阿姨，她一看到是“徐矿总医院”的官方来电，便放心接起，还主动反馈：“医生，我这两天血压有点波动，您看调药吗？”这样高质量的信息互动已成为常态。医护人员不仅能及时了解患者体征，还能收集药物不良反应、生活方式依从性、心理状态等多维度信息，真正实现随访数据的全面性、连续性和系统性。

随访，不再只是“例行公事”，而是连接医患的桥梁。

3.管理价值的跃升

随访数据的价值飞跃，远不止于接通率和数量的提升，更在于实现了全流程、可追踪的动态管理。

从“静态存档”到“动态追踪”：所有随访数据自动沉淀在系统中，形成连续、可追溯的患者康复档案。不同于传统表格记录中难以关联的零散记录，系统支持按人、按病种、按时间维度灵活检索与整合，哪怕跨越三年五载，患者每一次的反馈都清晰可循、纵向可比；从“人工统计”到“自动洞察”：医院可实时查看每位医生的随访完成率与沟通质量，无需手工汇总与公式计算。系统自动统计关键指标，并支持多维度分析患者的共性问题，为临床路径优化与服务质量提升提供数据依据；从“个人台账”到“无缝传承”：即便医生岗位调整，其企业微信端的随访任务与历史记录也可完整移交，新接手的医生能迅速把握患者情况，确保医疗服务的连续性和责任的有效传递。

这意味着，医院的管理维度，已从追问“做没做”，全面升级为考量“做好没”。

随访，从“形式”走向了“质量”。

4.政策引领下的随访价值

事实上，国家也在不断强调随访的重要性。

无论是《全面提升医疗质量行动》，还是《改善就医感受提升患者体验主题活动》，都把“诊后随访”列为重点任务。

响应国家政策，实现规范管理

根据《全面提升医疗质量行动》等政策要求，随访是健全分级诊疗制度、强化患者全周期管理的关键环节。系统化、规范化的随访，既符合单病种质量管理规范和临床路径实施要求，也为医院落实“国考”中关于患者连续服务、降低复发再住院等指标提供了扎实的数据基础。

改善就医体验，提升患者满意度

《改善就医感受提升患者体验主题活动实施方案》明确将“诊后管理与随访”列为重点任务。徐矿总医院的实践表明，高效、温情的随访极大增强了患者离院后的安全感与信任感，真正实现了“出院不离管，康复有人问”，是国家“以患者为中心”服务理念的有效延伸。

从应对考核到服务人民健康

随访做得好不好，不仅是完成政策考核的指标，更是医院服务百姓健康能力的体现。做好随访，意味着医院不仅在完成治疗，更在守护健康；不仅在回应要求，更在践行使命。

5.随访工具——康博嘉HCRM

这一切改变的实现，离不开康博嘉HCRM系统的深度赋能。

作为贴合医疗场景的数字化助手，它无缝融合企业微信与院内呼叫中心，以轻便、智能的方式重构了随访流程：

操作极简，融入工作日常：医生无需额外培训，在企业微信即可轻松发起随访。企微熟悉的操作界面极大降低了使用门槛，让随访自然融入医疗行为；官方标识，信任显著提升：系统自动以“医院官方号码”外呼，有效消除患者拒接顾虑，实现高达90%以上的接通率；数据自动沉淀，管理实时可溯：每一次通话完成后，随访记录即时录入并结构化归档于HCRM系统，真正实现全程可追踪、可统计、可考核。