聚焦争议拨开迷雾：阿司匹林在精准医疗时代的新定位——来自ESC 2025最新研究的深度思考

摘要：在冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的防治中，抗血小板治疗始终扮演着核心角色，以阿司匹林为基础联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT），至今仍是预防冠心病患者血栓事件的基石策略。然而近年来，随着多项研究对阿司匹林相关出血风险的再度聚焦，我们有必要重新审视这

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在冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的防治中，抗血小板治疗始终扮演着核心角色，以阿司匹林为基础联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT），至今仍是预防冠心病患者血栓事件的基石策略。然而近年来，随着多项研究对阿司匹林相关出血风险的再度聚焦，我们有必要重新审视这一经典药物在当今抗栓治疗格局中的价值与定位——是坚守，还是转型？是全面更迭，还是精准优化？让我们拨开迷雾，透过ESC 2025大会上发布的最新研究，理性看待阿司匹林的基石地位与抗血小板治疗的个体化未来。

再起风波：阿司匹林的出血之争

阿司匹林是我们熟知的“老牌”抗血小板药物，自1899年被拜耳研发上市以来，历经一个世纪的优化与升级，最终奠定了它在现代医学中不可动摇的地位。但其实阿司匹林最初是作为解热镇痛药被研发出来，20世纪上半叶，有医生发现了阿司匹林会影响凝血功能导致出血，这让当时“风靡全球”的阿司匹林经历了一阵风波，但也让医生们注意到它可能具有预防血栓的作用。直到1971年，英国药理学家约翰·范恩及团队正式揭开了阿司匹林的作用机制，它通过不可逆性抑制环氧合酶COX-1，从而有效阻止血小板相互粘附形成血栓[1]。这一发现为阿司匹林的抗栓作用提供了坚实的理论基础，使其成为抗栓、抗血小板治疗的核心药物，正式开启了心血管病预防的新时代。然而进入21世纪，随着医学统计方法的进步和疾病防治理念的更新，不断有大规模研究再次揭示阿司匹林固有的胃肠道和脑出血风险隐患，以及P2Y12抑制剂等新型抗血小板药物的诞生与广泛应用，特别是近年来发表的HOST-EXAM、SMART-CHOICE 3等研究提示，在特定的PCI患者术后经过双联抗血小板治疗后再用P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林相比，在降低缺血事件同时不增加出血风险方面具有一定的优势[2-3]。这些研究在抗栓领域一石激起千层浪，使得阿司匹林在抗血小板治疗中的基石地位面临巨大挑战。在这样的背景下，我们首先要明确，当前争议的核心并不在于阿司匹林出血风险的存在与否，而是临床上对于平衡疗效与安全性的需求日益增加，我们需要对阿司匹林的获益-风险比进行再评估，尤其是在不同临床特征的人群中，如何精准筛选出哪些患者能从阿司匹林治疗中实现净获益。

立于潮头：抗栓新证的临床启示

在医学发展的历史长河中，新的声音与思想从未停息，它们如同水面上泛起的一朵朵浪花，有的已经幻化成泡沫，而有的叩击堤岸留下了深刻痕迹。临床决策从来不应被片面的声音所主导，通过ESC 2025大会发布的多项研究，让我们重新审视并优化当前的抗栓治疗策略。

对于PCI患者的抗血小板治疗策略，目前各大指南普遍推荐缩短DAPT时间，但即使对于高出血风险、低缺血风险人群，也推荐DAPT治疗1～3个月后再“降阶”。NEO-MINDSET研究探讨了ACS患者PCI术后能否进一步缩短DAPT时间，患者入院后4天内进行随机分组，接受DAPT或停用阿司匹林仅使用强效P2Y12抑制剂[4]。结果显示，过早停用阿司匹林未显示出非劣效性，且与术后30天内的缺血事件增加相关，强有力地证明了在PCI术后早期，DAPT治疗对于预防血栓的重要性。

图1. NEO-MINDSET研究主要终点TAILORED-CHIP研究显示，在具有高危病变或复杂PCI患者中，与标准DAPT治疗（12个月）相比，降阶治疗（DAPT治疗6个月＋氯吡格雷单药治疗6个月）并未显著减少缺血事件，反而增加了临床相关出血事件[5]，证明了包含阿司匹林的传统DAPT方案对于高风险患者仍是有效且合理的选择。

图2. TAILORED-CHIP研究临床相关出血同时我们也看到在很多特定人群中，阿司匹林作为基础单药可能更具优势。例如针对冠状动脉旁路移植术患者，TOP-CABG研究和TACSI研究提示，标准DAPT方案（阿司匹林＋替格瑞洛治疗12个月）并不优于降阶方案（阿司匹林＋替格瑞洛治疗3个月，随后单用阿司匹林9个月）或单用阿司匹林，且出血风险更高[6-7]。这样的结果不仅挑战了当前指南推荐的DAPT治疗持续至少1年，更凸显了阿司匹林单药治疗在该人群中的合理性与安全性，或可成为更加审慎的选择。

图3. TOP-CABG研究主要终点

图4. TACSI研究主要终点和关键次要终点另外一项多中心回顾性研究通过真实世界数据表明，与常规剂量相比，PCI患者术前24小时内追加300 mg阿司匹林，可以使1个月内MACCE发生率减半，且不增加出血事件[8]。尽管这些获益在3个月后有所减弱，但急性期的优势可能为高危患者提供关键保护，提示我们应优化阿司匹林在冠心病二级预防中的最佳剂量与治疗时机。

通过最新证据我们不难发现，阿司匹林作为经典抗血小板药物，依然在临床实践中占据不可替代的重要地位，尤其在部分特定人群和特定临床场景中，其应用更体现出精准治疗的价值。因此，在当前抗血小板治疗策略持续优化的背景下，我们不应简单地肯定或否定某一类药物，而是需要逐步摒弃传统的“全人群一刀切”模式，更注重适应证的严格把握、更细致的风险分层管理。这也意味着，我们要帮助经典药物在精准医学时代找到新的锚点，使其在更合适的患者中发挥出更大的临床价值。

破浪前行：抗栓治疗的精准化探索

在抗栓治疗的精准化探索中，我们始终强调，要以患者获益为核心原则，权衡缺血与出血风险。阿司匹林作为心血管二级预防的基石，一直被挑战，但始终未动摇：

图5. 当前指南对阿司匹林的推荐那么面对当前存在的出血争议，我们需要思考的是如何更精准地使用阿司匹林。我们需要注意的是，RCT研究所纳入的通常是经过严格筛选的人群，与真实世界的患者存在差异。因此，实际诊疗中应全面评估患者的临床特征、缺血与出血风险以及所处治疗阶段，个体化地决定抗栓策略的选择，包括单药还是双联治疗、DAPT的治疗时长等。例如前文提到的TAILORED-CHIP研究，其所涵盖的复杂PCI患者往往缺血和血栓风险相对更高，对于这类患者12个月的标准DAPT治疗仍是目前最安全有效的抗栓策略；而对于出血风险高、缺血风险低的患者，则可以考虑适当缩短DAPT时间。

图6. 冠心病患者双联抗血小板治疗实施流程图在信息爆炸的时代，新的临床研究和不同观点层出不穷，我们更应保持清晰的判断力，不盲目追随某一项结果或潮流，而是始终以患者长远获益为中心，做出理性、审慎的决策。真正优秀的临床实践，源于对证据的深入理解、对个体病情的全面把握，以及在不确定中坚守医者责任的定力。抗栓治疗从来都不是一成不变的，它应当是一个动态调整、持续优化的过程。我们需要结合患者冠脉病变复杂程度、血运重建策略、随时间变化的缺血/出血风险、是否合并特殊情况等多重因素，制定真正个体化的抗栓策略，只有这样，才能在传承与创新中实现心血管防治最大的临床获益。专家简介

徐标教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

行政主任，主任医师、教授、博士生导师, FACC、FSCAI

江苏省医学重点人才、享受国家政府特殊津贴专家

中国医师协会整合心血管病学会副主任委员

中国医师协会心血管病分会精准医学分会副主任委员

江苏省医师协会心血管内科医师分会会长

江苏省预防医学会心血管疾病预防与控制专业委员会主任委员

中华医学会心血管病学分会委员

中华医学会心血管学分会代谢学组副组长

擅长心血管危重病、冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的诊治，在江苏省率先开展冠心病介入诊断和治疗手术。在急诊PCI术、复杂冠脉介入诊疗、先天性心脏病介入治疗方面有丰富的经验，是国内知名冠心病介入专家。

先后主持国家自然科学基金项目研究6项，省级科研项目20余项。发表论文300余篇，SCI收录150篇以上，其中两篇发表在《Circulation》杂志上，影响因子达29.69，还有二篇论文发表在《Ann Inter Med 》，影响因子25.391分,两篇发表在《BasicRes Cardio》，影响因子17.1分，研究成果被ESC、ACC、AHA等国际著名指南引用。先后获得 “江苏省科技创新团队”、中华医学科技三等奖、中国杰出心血管病研究奖、江苏医学科技一等奖、江苏省新技术引进一等奖、江苏省科技进步二等奖、江苏省科技进步三等奖、南京市科技进步二等奖等多个奖项。科室在研国家级项目10余项，江苏省重大项目4项，各类省、市级课题20余项

参考文献：

[1] Vane JR, Botting RM. Thromb Res,2003,110(5-6):255-8.

[2] Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Lancet, 2021,397(10293):2487-2496.

[3] Choi KH, Park YH, Lee JY. et al. Lancet, 2025,405(10486):1252-1263.

[4] Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, et al. N Engl J Med. 2025 August 31.

[5] Kang DY, Wee SB, Ahn JM, et al. EHJ. 2025 August 31.

[6] Xin Yuan, on behalf of the TOP-CABG collaborative group. ESC 2025.

[7] Jeppsson A, James S, Moller CH, et al. N Engl J Med. 2025 September 1.

[8] Dai WB, et al. ESC 2025.

[9] 2025 Acute Coronary Syndromes Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 27:S0735-1097(25)00202-5.

[10] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志, 2017,45(5):359-376.

[11] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）. 中华心血管病杂志, 2025,53(00):16-44.

[12] 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). EHJ, 2024: ehae177.

[13] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 589-614.

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