摘要：我国血液透析患者呈现逐年增多的趋势，据2022年数据统计显示我国截止2021年的透析人数近90万，十年间增长3.2倍。透析患者在医院透析中心进行每周2～3次甚至更多次，每次治疗时间（在院时间）4-5小时左右，其余时间均在院外，有一些患者在透析结束后离院在居家时
血液透析患者要想透得好，就必须做好院内治疗管理和院外护理安全。
我国血液透析患者呈现逐年增多的趋势，据2022年数据统计显示我国截止2021年的透析人数近90万，十年间增长3.2倍。透析患者在医院透析中心进行每周2～3次甚至更多次，每次治疗时间（在院时间）4-5小时左右，其余时间均在院外，有一些患者在透析结束后离院在居家时自我护理的能力较差，又缺少医护的督促和监管，易出现高钾血症、内瘘失功、摔倒导致骨折、导管感染等并发症，对疾病尤为不利。因此，做好日常评估对于血液透析患者有着极为重要的意义，能够帮助患者得到客观科学的评估，做出详细科学的治疗计划，病情变化的时候能够及时调整修改治疗方案，使患者得到科学有效的治疗。
本文就患者的安全评估进行展开叙述，希望能够帮助到更多的透析肾友及家属。接下来我们从以下五个方面进行分享：
一、透析患者的一般情况
血液透析患者基本情况是一切病情分析的基础，我们需要进行定期的个人生活自理情况的问卷分析，一般一个月评估一次，但每次透析前我们都需要进行简略的情况评估。
单次透析的评估，主要是观察患者的体力，一眼区分步行、轮椅、平车进血透室，患者的步态，是否需要搀扶；上机前是否要求摇高床头，半卧位或坐位才能好受；查看患者的近几次的超滤量；询问睡眠情况等。
长期规律的系统评估，包括患者的体力、卧位、食欲、饮水量控制、睡眠情况、尿量（残余肾功能）、答辩情况、有无出血情况、一个周期内用药情况等。
二、血管通路的评估
1）中心静脉导管
中心静脉导管除了每次上下机评估，内容包括敷料完好度、导管口情况（有无渗血渗液、有无炎症表现）、临时导管缝线完好度、导管周围皮肤情况等，询问患者是否存在热、痛、导管口局部皮肤瘙痒等情况；上机时评估导管通畅性是否良好，患者有无定期进行尿激酶溶栓等；监测每一次透析的血流量、静脉压和动脉压。
中心静脉导管需要每月进行一次系统的功能评估，包括明确导管的位置、深度，穿刺点的情况是否完好、是否存在红肿、渗液、渗血、周围瘀斑、缝线断裂等情况；查阅患者近一月透析血流量，评估患者导管通路情况，动脉腔回抽未见回血、静脉腔内回抽未见回血，血流量多少、动脉压多少，患者有无进行每月一次的尿激酶溶栓治疗维护导管功能。
2）自体动静脉内瘘/移植物人造血管内瘘
对于自体动静脉内瘘和移植物人造血管内瘘，每次透析治疗都需要先进行充分的评估之后再进行穿刺上机，评估内容包括：上机前血压情况、有无出血等、内瘘震颤情况、穿刺段局部皮肤情况、有无红肿热痛或破溃情况、询问上一次下机拔针压迫止血的时间、确定绳梯更换针眼穿刺；上机后监测患者的血流量、动脉压、静脉压和跨膜压，如出现血流量不足低动脉压或高静脉压的情况，调针或补针后没有改善，则需要报告责任医师。
动静脉内瘘建议每月进行一次通路随访，可有通路护士和通路医生一起进行功能评估，主要是超声检查内瘘血流量、评估有无狭窄、有无血栓等情况，根据近期穿刺和上机血流量的压力情况，每月更新明确穿刺方案。对于一些已经出现高静脉压、血流量不足的内瘘，需要及时进行手术干预。
三、干体重的评估
干体重即根据患者的病史和体格检查结果确定的最佳目标体重，患者在透析到这个体重时处于比较舒适的状态，即透析结束时无水钠潴留、血压正常、无不适主诉、无水肿及体腔积液、无肺淤血、无颈静脉怒张，心胸比在理想范围内。干体重并不是固定不变的。一般每月评估一次干体重，目前临床上普遍采用的是一般体格检查结合病史确定干体重，另外一些更为准确评估干体重的方法包括生物电阻抗分析、在线血容量监测、下腔静脉直径测定等。
干体重的准确直接关系到患者的透析质量，动态评估患者干体重，避免误差，是减少透析患者并发症发生的关键因素之一，让患者透析到舒适状态、并发症少、没有主观不适体验，就是高品质透析。临床医护人员要关注患者的干体重，做好干体重的管理，有效避免患者潴留水或过度脱水。
四、营养状态评估
营养不良和蛋白质能量消耗是血液透析患者重要并发症，由于营养物质摄入减少（食欲减退、酸中毒、胃肠道不适、抑郁状态、脑病等）、高分解代谢（相关疾病、炎症状态、透析膜生物不相容性、酸中毒、内分泌失调等），血液透析患者营养不良发生率是很高的。
营养评估可通过每周透析进行饮食宣教，关注患者的饮食状态。系统评价一般每个季度做一次，主要内容包括患者的营养相关指标的生化检验检查筛查如肌酐、尿素氮、白蛋白、转铁蛋白、ALB等；身体成分；人体测量学指标测量如BMI、上臂围、皮褶厚度等；营养摄入情况调查问卷如饮食记录、24小时饮食回顾、胆固醇摄入等；综合评价系统如生活质量评价。
对于营养评估，应综合患者年龄、生理需求及原发病等因素，首先就是充分评估营养状态，也就是正确认知自己的营养状态，只有把营养状态把握准确，才能在下一步，更好地制定营养治疗方案。
五、患者安全评估
1）跌倒风险评估
由于血液透析高龄患者越来越多，预防患者跌倒坠床也是重要工作内容。这就需要对透析患者、家属、陪护进行相关知识的培训，对于透析人群进行高风险、中风险、低风险跌倒坠床划分。高风险人群和中风险人群每次透析我们都需要重点关注和评估患者的步态、用药情况、血压、辅助工具等，正确使用护栏和辅助工具如轮椅，能步行最好有人搀扶步行，这类人群我们每一个月系统评估一次；低风险人群可以每季度系统评估一次，但也需要做好日常的跌倒坠床的宣教。
2）非计划性拔管（针）评估
血液透析离不开动静脉内瘘的穿刺、中心静脉导管的使用，无论是内瘘还是导管，非计划性拔管都是在透析中和透析间期重要安全护理内容。这需要透析患者及家属要做血管通路的维护工作，透析中避免随意翻身、牵扯透析导管，以免造成穿刺针脱出或透析导管脱出。
非计划性拔管评估工作，对于透析导管在上机前要检查临时导管尤其是股静脉临时导管缝线是否良好、患者穿衣裤是否宽松、患者及家属有无透析导管安全保护意识，长期管务必检查cuff是否妥当；内瘘患者主要在透析中加强巡视，妥当固定透析管路和穿刺针，加强防脱针安全宣教或警示教育。
视患者情况进行1~3个月系统评估一次，进行风险程度评分，中高危风险人群需要进行较为系统的健康教育，透析中加强巡视，透析间期加强随访，强化患者及家属血管通路维护安全意识。
最后，要思考做好血液透析患者的日常评估，我们要弄明白几个问题：透析患者评估什么内容？什么时候去做评估？多长时间进行再次评估？……制定透析患者评估，我们需要明确哪些内容，包括一些记录要求和操作程序等。以上五个方面是我们提出的患者安全评估内容，血液透析中心需要进行每月、每季度、每年的质控，把控质量数据，保证透析患者的院内院外安全。除此之外，我们能做的评估还有很多，包括透析患者的生存质量评估、焦虑抑郁状态评估、日常生活能力评估、压疮风险评估、透析不良反应评估，诸如此类等等。
血液透析工作并不是机械的上机下机上班下班，秉持慎独工作态度和评判性思维，评估是第一步，是有效识别和减少患者安全风险的关键一步。做好血液透析患者日常评估和持续的周期性评估，采取有效的防范措施去减少风险的发生，保证患者的透析安全，是每一位血透医护义不容辞的神圣责任。
注：本文仅供参考，不作为医学诊断依据
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来源：医脉通肾内频道一点号1
