摘要：随机对照试验（RCT）是评价新药疗效与安全性的“金标准”，但其严格的入排标准、密切的随访与用药督导，与日常临床实践存在一定差距，可能令其结果推广应用价值“受限”。真实世界研究（RWS）借助电子病历、医保与药房报销等真实世界场景大数据，可为RCT结果外推提供补充

*仅供医学专业人士阅读参考

随机对照试验（RCT）是评价新药疗效与安全性的“金标准”，但其严格的入排标准、密切的随访与用药督导，与日常临床实践存在一定差距，可能令其结果推广应用价值“受限”。真实世界研究（RWS）借助电子病历、医保与药房报销等真实世界场景大数据，可为RCT结果外推提供补充，为指南与医保决策提供“落地”证据。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是近年来在心血管代谢领域横空出世的“明星分子”，其中司美格鲁肽的多项RCT研究已经证实了其在心血管肾脏代谢领域的获益。然而，真实临床中患者合并症多、依从性参差不齐，疗效与安全性是否依旧？2025年美国心脏病学会年会（ACC 2025）与欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）相继公布的真实世界研究——SCORE与STEER——为我们提更多的“落地”证据，为临床医生精准选择、个体化和长期随访提供了可操作的依据。

SCORE研究[1]：司美格鲁肽2.4mg显著降低超重或肥胖且已确诊ASCVD但不伴有糖尿病患者CV事件风险

SELECT研究[2]证实司美格鲁肽2.4mg可降低心血管疾病（CVD）合并超重/肥胖且不合并2型糖尿病（T2DM）的患者主要不良心血管事件（MACE）风险20%；但尚缺乏大规模人群的真实世界证据。SCORE研究旨在评估在这一心血管（CV）高风险人群中，司美格鲁肽2.4mg对心血管结局的影响。

本研究基于美国Komodo医疗索赔数据库，筛选2016年1月至2023年12月期间年龄≥45岁、诊断为超重或肥胖（BMI≥27 kg/m²）、并有心肌梗死、缺血性卒中或外周动脉疾病等ASCVD病史、且无T2DM诊断的患者。研究将2021年6月后开始使用司美格鲁肽2.4mg的患者作为用药组，并通过倾向评分匹配（PSM）生成对照组（非使用者），最终两组各纳入9321例患者，基线特征均衡。

研究设定了多个心血管复合终点，包括：修订的5P-MACE/修订的3P-MACE/5P-MACE/3P-MACE。结果显示，在中位随访期间内，与匹配对照组（非使用者）相比，司美格鲁肽2.4mg治疗显著降低了所有预设终点风险：

修订的5P-MACE风险下降45%（HR: 0.55; 95% CI: 0.43-0.70; P

修订的3P-MACE风险下降57%（HR: 0.43; 95% CI: 0.31-0.61; P

以心血管死亡定义的5P-MACE和3P-MACE风险也分别显著降低35%（HR: 0.65; 95% CI: 0.51-0.83; P

此外，司美格鲁肽2.4mg还显著降低心衰住院风险达54%（HR: 0.46; 95% CI: 0.29–0.73; P

修订的5P-MACE：包含心肌梗死、卒中、心衰住院、冠状动脉血运重建和全因死亡；修订的3P-MACE：包括心肌梗死、卒中和全因死亡；MACE-5/MACE-3：定义与修订的MACE-5和修订的MACE-3类似，但将全因死亡替换为心血管相关死亡（定义为心血管事件发生后30天内的死亡）

图1 司美格鲁肽2.4mg使用者和非使用者心血管结局

STEER研究[3]：在超重或肥胖合并ASCVD的非糖尿病人群中，和替尔泊肽相比，司美格鲁肽显著降低MACE风险

STEER研究首次在美国常规临床实践中直接比较司美格鲁肽2.4mg和替尔泊肽对超重或肥胖且合并ASCVD不伴有糖尿病史患者的心血管结局影响。

该项回顾性队列研究使用美国Komodo医疗索赔数据库，筛选2016年1月至2025年1月期间≥45岁、体重指数（BMI）≥27 kg/m²、确诊ASCVD（心肌梗死、缺血性卒中或外周动脉疾病）且无糖尿病的患者。自2022年5月13日后开始使用司美格鲁肽或替尔泊肽的患者按1:1进行倾向评分匹配，最终各组纳入10,625例患者，基线特征均衡（标准化均数差＜0.1）（图2）。

图2 匹配后基线特征

主要研究终点包括修订的3P-MACE（心肌梗死、卒中及全因死亡）和修订5P-MACE（心肌梗死、卒中、心衰住院、冠状动脉血运重建和全因死亡）。

主要结果（图3）：

意向治疗（ITT）分析显示（图3A），司美格鲁肽组修订3P-MACE发生率为7.6/1000人年，替尔泊肽组为10.8/1000人年（风险比HR=0.71，95% CI: 0.50–0.99，P=0.046），风险显著降低29%。修订5P-MACE风险司美格鲁肽组也较低（16.7 vs. 21.0/1000人年，HR=0.78，95% CI: 0.62–0.99，P=0.040）。

符合方案（Per-Protocol）#分析中（图3B），司美格鲁肽组修订3P-MACE风险较替尔泊肽组降低57%（4.4 vs. 10.3/1000人年，HR=0.43，95% CI: 0.24–0.78，P=0.005），5P-MACE风险降低43%（12.3 vs. 21.1/1000人年，HR=0.57，95% CI: 0.39–0.83，P=0.003）。

#符合方案分析：严格按照方案进行分析，排除研究中停药＞30天的患者。

A意向治疗分析

B符合方案分析

图3 主要心血管不良事件结局

专家洞见

这些真实世界研究进一步证实，在更广泛、病情更复杂的人群中，GLP-1RA司美格鲁肽在实际临床应用中同样展现出显著的心血管保护作用，进一步补充了RCT研究的结论。

基于SELECT研究结果，目前司美格鲁肽2.4mg是唯一被证实可降低超重或肥胖合并心血管疾病患者MACE风险的长期体重管理药物。SCORE 研究是对 SELECT 研究的有益补充，它用真实世界数据描绘司美格鲁肽在日常诊疗中的实际获益，为医患双方提供贴近临床的循证依据，助力制定更精准的个体化治疗方案。替尔泊肽作为一种葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体双重激动剂，既往其SURMOUNT系列研究[4-6]证实具有较好的长期体重管理效果，但是在超重/肥胖合并ASCVD但不伴有T2DM的人群中，尚无CVOT结果报告。STEER研究首次在真实世界该人群中针对心血管结局对司美格鲁肽2.4mg与替尔泊肽进行了头对比较。结果显示，在相似的高危人群（超重/肥胖+ASCVD+无糖尿病）中，司美格鲁肽在降低MACE风险方面显著优于替尔泊肽。此外，近期在EASD大会上公布的替尔泊肽在T2DM人群中进行的CVOT研究——SURPASS-CVOT[7]结果显示，较具有CV获益的GLP-1RA度拉糖肽，替尔泊肽更大幅度改善了多种心血管代谢风险因素，但是MACE获益方面并未呈现优效性结果。以上数据提示，并非所有作用于GLP-1通路的药物都能带来同等的心血管保护。司美格鲁肽所表现出的心血管保护效应，可能具有分子特异性；替尔泊肽作为GIP/GLP-1双重受体激动剂，尽管降糖和减重效力卓越，但GIP受体信号通路在心血管系统中的作用复杂且尚未完全阐明[8]，需要未来有更多研究深入探索，并在心血管结局临床试验中验证这一通路干预的获益。

以上研究结果均源于真实世界的观察性队列设计，有一定的局限性：一是只能提示关联而非因果关系，且数据库本身的缺失或偏码可能对研究结果产生偏倚；二是倾向评分匹配仅能平衡可观测变量，残余混杂仍可能“稀释”或“放大”真实疗效；三是随访窗口较短，无法观察终点的远期变化。因此，不宜将研究结果简单外推至更广泛人群。后续仍需更长随访、更大样本的真实世界研究，进一步验证其在日常临床场景中的心血管获益与长期安全性。

专家简介

刘靖教授北京大学人民医院

北京大学人民医院高血压科主任，北京大学医学部血管健康研究中心副主任，高血压与心血管代谢学科带头人，博士研究生导师。

长期从事心血管疾病预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂及心血管代谢异常、血栓 栓塞性疾病的防治及心血管药物与器械临床试验。

作为牵头人及主要执笔人主持撰写中、英文版《中青年高血压管理专家共识》、《夜间高血压管理专家共识》、国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗技术方案》等多部共识、诊疗 规范，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。

现为中国老年保健协会高血压分会副会长、中国医药教育协会高血压专业委员会副主任委员、国家心血管病专家委员会委员、国家标准化高血压中心秘书长、中国高血压联盟常务理事兼副秘书长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员、中华医学会心血管病分会预防管理学组委员、中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员、国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员、北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会主任委员、北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专业委员会主任委员。兼任欧洲心脏病学会高血压委员会委员、欧洲心脏病学会心血管药物治疗工作组及欧洲高血压学会血压监测工作组委员。

现任

参考文献：

[1]Zhenxiang Zhao,et al. Presented at the ACC Scientific Session 2025, March 29 – 31, 2025, Chicago, IL.

[2]Lincoff, A.M., et al., Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med, 2023. 389(24): p. 2221-2232.

[3]Lauren Wilson, Zhenxiang Zhao, Victoria Divino, Matthew Bassan, Briain O Hartaigh, Kerem Ozer Novo Nordisk Inc., Plainsboro, NJ, USA.

Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):205-216.

[5]Jastreboff, A., Arrone, J., Ahmad, N. et. al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022; 387:205-216.

[6]L. Zhao, et al. Efficacy and safety of tirzepatide once weekly in Chinese participants with obesity or with overweight and weight-related comorbidities. 2023EASD. Short oral presentation.

[7]investor.lilly.com/node/52671/pdf

[8]Campbell JE, Drucker DJ. Therapeutic Targeting of the GIP Receptor-Revisiting the Controversies. Diabetes. 2025;74(8):1320-1325.

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来源：小孙医生健康之道