摘要：急性非ST段抬高型心肌梗死属急性冠状动脉综合征（ACS）的一种类型，往往在心电图检查时表现为急性心肌缺血性损伤，但不伴ST段抬高。有研究表明，心肌梗死后并发心室颤动（室颤）的发生率为4.2%，并发室颤的近期病死率（40.9%）远高于无并发室颤者（2.5%）[1
急性非ST段抬高型心肌梗死属急性冠状动脉综合征（ACS）的一种类型，往往在心电图检查时表现为急性心肌缺血性损伤，但不伴ST段抬高。有研究表明，心肌梗死后并发心室颤动（室颤）的发生率为4.2%，并发室颤的近期病死率（40.9%）远高于无并发室颤者（2.5%）[1]。临床上，心室电风暴（VES）严重威胁着患者的生命，常常导致患者猝死，医师人员必须严密观察患者病情变化，迅速、准确识别。本文报道一例以心室电风暴为首发表现的急性非ST段抬高型心肌梗死病例，以供临床参考。
一、病历摘要
患者，男性，65岁，主因“阵发胸闷17年，发作性意识丧失2天”于2022年2月26日急诊入院。患者2005年2月劳累后出现胸闷，持续休息6~7分钟后可缓解，于我院诊断为不稳定型心绞痛，行冠脉造影检查示：双支血管病变（累及LAD、LCX），LAD近段70%~80%节段狭窄，置入支架一枚，LCX中远段60%节段性狭窄，未干预，术后胸闷症状好转。术后4个月发作“急性前间壁心梗”，行急诊冠脉造影检查示：LAD原支架100%闭塞，给予球囊扩张治疗后血流恢复至TIMI-3级，术后规律冠心病二级预防治疗。
2016年因再发胸闷入院，复查冠脉造影提示：三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），LADp原支架近段40%~50%再狭窄，LCXp、D1d 70%~90%狭窄，于LCX、D1各置入支架一枚，术后继续二级预防用药，未再发作明显胸闷等不适。
此次于2天前午睡时突发意识丧失、呼之不应，伴大汗及上肢抽搐，无大小便失禁，持续约10分钟后自行缓解，未就医。1天前午睡时上述症状再发，持续2~3分钟后好转，伴胸痛、心悸及乏力，来我院急诊，心电图提示：窦性心律，心率71次/分，未见ST-T改变，化验TnI 0.036 ng/ml，略增高；患者于急诊留观期间心电监护发现室速5次，室速时感胸痛及心悸，给予利多卡因、胺碘酮静脉注射均无法控制，200J同步电复律可转复，为进一步诊治收入我科。
既往史：高血压病史20余年，血压最高190/140 mmHg，不规律服药，未监测血压；2型糖尿病病史5年余，现服用阿卡波糖治疗，血糖控制不佳；血脂代谢异常病史20余年，间断服用辛伐他汀降脂；半年前因服用阿司匹林出现鼻出血而自行停用。吸烟50余年，平均每天15~20支，未戒烟；否认饮酒史。父母生前均有有高血压、糖尿病病史。
体格检查：体温36℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压：左上肢155/72 mmHg，右上肢145/65 mmHg，BMI 22kg/m2，腹围86 cm。神清，精神弱，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线内0.5 cm，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，听诊心率70次/分，律齐，P2=A2，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。
辅助检查：
1.实验室检查：谷丙转氨酶38 U/L，谷草转氨酶32 U/L，白蛋白35.5 g/L，肌酐78.7 μmol/L，尿素氮2.79 mmol/L，钾3.74 mmol/L，镁1.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.95 mmol/L，糖化血红蛋白7.7%，D-二聚体0.7 mg/L，肌酸激酶12 U/L，肌酸激酶同工酶2.3 ng/ml，肌钙蛋白I 0.638 ng/ml，肌钙蛋白T 0.926 ng/ml，NT-proBNP 2142 pg/ml；血气分析：PO2 78.1 mmHg，PCO2 41.8 mmHg，pH 7.394。
2.心电图（未发作时）：窦性心律，未见明显ST-T改变，QT间期=440 ms，QTc=463。
3.监护心电图（发作时）：室性心动过速。
4.超声心动图：左心房前后径3.5 cm，左室舒张末期内径5.5 cm，左室射血分数50%，左室前壁、前室间隔运动减弱。
5.胸部增强CT：双肺炎症不除外，肺气肿，双侧少量胸腔积液。
6.头颅平扫CT：未见明显异常。
诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病。②急性非ST段抬高型心肌梗死。③陈旧性前间壁心肌梗死。④心律失常、持续性室性心动过速。⑤三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA）、LAD及LCX-PCI术后。⑥高血压3级（很高危）。⑦2型糖尿病。⑧血脂代谢异常。
二、诊疗方案与经过
患者收入CCU严密监护，给予静脉输注氯化钾及硫酸镁维持电解质稳定。持续静脉泵入胺碘酮、艾司洛尔的情况下仍发作持续性室性心动过速达3次，均通过电复律恢复窦性心律。随后给予患者持续静脉泵入尼非卡兰维持窦性心律。
虽然患者此次发病无明显胸闷、胸痛等心肌缺血表现，心电图未见ST-T动态变化，但结合患者既往冠心病病史，仍首先考虑其反复发作室性心动过速与心肌缺血相关可能性最大，遂于入院第二天行冠状动脉造影检查。造影示LADo 80%~90%局限性狭窄，LADp于高位对角支发出后次全闭塞，前向血流TIMI 1级（图1）。
图1. 造影结果
高位D1o 50%~60%局限性狭窄，D1d原支架通畅，LCXd原支架通畅，前向血流TIMI 3级；RCA可见多处轻中度狭窄，前向血流TIMI 3级，并可见RCA向LAD发出2级侧支显影。术中成功开通LAD病变并植入支架两枚（图2）。
图2. 植入支架后造影
术后给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板等冠心病二级预防治疗。术后患者未再发作室性心动过速，生命体征平稳，于术后第四天出院。出院后患者恢复良好，未再出现意识丧失，一般活动均可耐受，定期门诊复查。
三、病例分析
2006年《美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病学学会（ESC）室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》中首次明确了心室电风暴（VES）的定义[2]：VES是指24 h内发生2次或2次以上的室性心动过速或心室颤动，同时伴血路动力学不稳定，需要电复律和电除颤紧急治疗的临床症候群，其中以器质性心脏病为其主要病因。
近年来，随着埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的广泛应用，2017年《室性心律失常中国专家共识》心室电风暴的定义已经做了更新[3]：24小时内发作3次或3次以上明确的室性心动过速或心室颤动，需要抗心动过速起搏或电击治疗的临床症候群。该病起病急骤、死亡率高、预后差，是心源性猝死的重要机制之一。心室电风暴常发生于以下几种情况：①器质性心脏病如急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病，其中急性冠脉综合征最为常见。②非器质性心脏病如长QT综合征、Brugada综合征、特发性室性心动过速，与离子通道病变有关。③非心源性疾病如急性出血性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、急性胰腺炎，通过低氧血症、急性应激状态引起自主神经功能紊乱、电解质失衡等诱发心室电风暴。④精神心理性疾病。⑤ICD植入术后。
在心室电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其对于室颤、多形性室速等患者更为重要。但是，过度频繁地实施电除颤易导致心肌损伤、心肌细胞凋亡，出现进行性心功能衰竭，加重心律失常的发作。因此，在治疗心室电风暴的过程中，不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物治疗结合起来。在心律转复后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供。及时静脉应用有效的抗心律失常药物，可以控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。首选药物为β受体阻滞剂（常选用美托洛尔），《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》（ACC/AHA/ESC）指出，静脉注射β受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法[2]。次选为胺碘酮，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用。该患者在静脉泵入胺碘酮、艾司洛尔的情况下仍反复发作室速，遂应用了亚类抗心律失常药物、钾离子通道阻滞剂盐酸尼非卡兰，该药相较于胺碘酮，对心肌细胞除极和传导速度几乎没有影响，不存在负性变力作用，一般不会引起低血压和心动过缓，起效快、复律时间更短、成功率更高，因此更适合器质性心脏病同时伴有血流动力学不稳定的患者。该患者在应用尼非卡兰后未再发生室速，为其尽快行冠脉介入治疗提供了先决条件。
相较于急性ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死出现室速、室颤等相对不多见。此患者在既往陈旧前间壁心肌梗死基础上，此次发作心室电风暴；尽管发病前无心肌缺血症状且心电图未见新发缺血改变，但仍应该首先考虑为心肌缺血继发室性心动过速。针对病因和诱因治疗是处理心室电风暴的根本所在，尤其对于缺血性电风暴需尽快进行血运重建，同时改善心功能、维持内环境稳定等。该患者于发病48小时内行冠状动脉造影检查，发现LAD次全闭塞，成功开通后未再发作室速。
该患者本身为“三高”患者，多次反复住院，追究其原因主要是药物治疗的依从性差，血压、血糖、血脂三项指标均未得到很好的监控和随访，对待这种患者，应加强出院时的宣教，阐明利害，冠心病的根本治疗不是靠支架与手术，务必从改善生活方式与控制危险因素入手，加强冠心病二级预防的用药与随访。
参考文献
[1] Aizawa Y, Chinushi M, Hasegawa K, et al. Electrical storm in idiopathic ventricular fibrillation is associated with early repolarization.J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):1015-1019.
[2] ZIPES DP, CAMM AJ, BORGGREFE M, et al. ACC/AHA/REC 2006Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac death; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Managementof Patients With Ventricular Arrhythmias and the Preventions of Sudden Cardiac Death) : developed in collaboration with the European Heart Rhythm Associationand the Heart Rhythm Society. Circulation, 2006, 114 (10) : 385-484.
[3] 曹克将,陈明龙,江洪,等.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2016,30(04):283-325.
来源：国际循环一点号
