摘要：随着全球肥胖率的攀升，其作为“多病之源”对代谢系统的破坏已成为公共健康领域的重要课题。本刊此次专访中国医科大学附属第一医院临床营养科施万英教授，从营养学视角切入，层层拆解肥胖影响代谢的核心机制。施教授详细解答了生活方式干预的核心原则与临床营养治疗路径，更聚焦G

随着全球肥胖率的攀升，其作为“多病之源”对代谢系统的破坏已成为公共健康领域的重要课题。本刊此次专访中国医科大学附属第一医院临床营养科施万英教授，从营养学视角切入，层层拆解肥胖影响代谢的核心机制。施教授详细解答了生活方式干预的核心原则与临床营养治疗路径，更聚焦GLP-1受体激动剂等新型药物的疗效与心血管获益。希望这份兼具机制解析与实践指导的访谈，能为临床医生理解肥胖管理的科学逻辑、掌握干预方法提供重要参考。

施万英 教授

中国医科大学附属第一医院临床营养科主任，教授/主任医师，医学博士

中国医师协会营养医师专业委员会 副主任委员

中国营养保健食品协会体重管理分会 副主任委员

中国老年医学学会营养与食品安全分会 副主任委员
中国营养学会糖尿病营养分会 常委
中国医疗保健国际交流促进会营养与健康分会 常委
辽宁省临床营养质控中心 主任
辽宁省首席科学传播专家
《NCP临床精粹》和《肿瘤代谢与营养电子杂志》编委
从事临床营养工作33年，擅长肥胖、糖尿病、高血压、肿瘤等疾病的营养治疗。先后承担和参与了多项国家及省级课题的研究，主编和参编多部营养学相关教材和著作，并参与多部国家卫生行业标准和指南/共识撰写。

《国际循环》

从机制上来看，肥胖是如何逐步扰乱人体糖、脂等物质代谢平衡，进而引发代谢紊乱的？这种紊乱是否会形成一种难以逆转的病理状态？

施万英教授

从医学机制而言，肥胖对代谢的扰乱是一个渐进过程。当体内脂肪，尤其是内脏脂肪过度堆积时，脂肪细胞会异常释放游离脂肪酸和炎症因子，比如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等。这些物质会干扰胰岛素信号传导，导致胰岛素抵抗，使身体对胰岛素的敏感性下降，进而影响葡萄糖的摄取和利用，打破糖代谢平衡。

同时，游离脂肪酸在非脂肪组织（如肝脏、肌肉）中异位沉积，会引发脂代谢紊乱，导致甘油三酯升高、胆固醇代谢异常。随着时间推移，糖脂代谢的紊乱会进一步影响其他代谢途径，如嘌呤代谢等，最终引发代谢系统失衡。

不过，这种紊乱并非绝对不可逆转，在肥胖早期，通过科学的减重和生活方式干预，减少脂肪堆积，改善胰岛素敏感性，代谢系统有望逐步恢复正常；但如果长期忽视，导致器官发生器质性病变，如脂肪肝发展为肝硬化，就可能进入难以逆转的病理状态。

《国际循环》

临床中常见的由肥胖引发的代谢异常相关疾病有哪些？这些疾病之间是否存在相互促进的“恶性循环”，其核心诱因是否都与肥胖导致的代谢紊乱密切相关？

施万英教授

肥胖早期如不进行有效控制，可引发多重代谢异常，且这些疾病之间存在密切相关性。

肥胖可以引发的多种代谢异常相关疾病

①超重和肥胖症是糖尿病前期和2型糖尿病的重要原因；②肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯水平增高尤为突出；③肥胖症常合并和高血压，有数据显示，我国接受减重和代谢手术的肥胖症患者中，52%在术前患有高血压；④超重和肥胖是代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的重要病因和危险因素；⑤肥胖症是心血管疾病的独立危险因素，减重治疗可作为肥胖症患者降低心血管事件的有效干预措施；⑥肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等疾病的发生发展有关[1,2]。

疾病之间存在明显的相互联系

例如，胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病的核心病理特征，还会促使肾脏对钠的重吸收增加，导致血压升高；而高血压又会加重血管损伤，影响胰岛素的外周利用，进一步加剧胰岛素抵抗[3]。同时，高脂血症会使血液黏稠度增加，加重血管粥样硬化，影响肝脏等器官的代谢功能，促进非酒精性脂肪肝的发展，而脂肪肝反过来又会降低胰岛素敏感性，加重糖脂代谢紊乱。这些疾病的核心诱因都与肥胖导致的代谢紊乱密切相关，肥胖就像一个“启动器”，引发了一系列代谢异常的连锁反应。

《国际循环》

对于肥胖症，生活方式干预是科学减重的首选和基础措施，请您根据这方面分享一下临床经验。

施万英教授

肥胖的发生虽然受遗传、环境和社会文化等因素共同影响，但根本原因是机体的能量摄入大于能量消耗，从而导致多余的能量以脂肪的形式在体内贮存。膳食营养和身体活动是肥胖防治的两大重要影响因素。减肥关键三分靠动，七分靠吃。尤其现在快节奏的生活，上班族可能没有足够的时间去运动，科学饮食就显得至关重要。

《成人肥胖食养指南》：6条建议

去年，我国卫健委公布了《成人肥胖食养指南》[4]，针对肥胖患者制定了详实的膳食食谱，同时，对成人肥胖患者的日常食养提出6条原则和建议。包括：①控制总能量摄入，保持合理膳食；②少吃高能量食物，饮食清淡，限制饮酒；③纠正不良饮食行为，科学进餐；④多动少静，睡眠充足，作息规律；⑤食养有道，合理选择食药物质；⑥安全减重，达到并保持健康体重。

《肥胖症诊疗指南》：临床营养治疗概念及措施

《肥胖症诊疗指南（2024）》指出[1]，临床营养治疗是肥胖症综合治疗的基础疗法。临床营养治疗（MNT）是肥胖症综合治疗的基础疗法，指在临床条件下对肥胖症采取特殊营养干预措施的总称，包括个体化营养筛查、营养状况评定、营养诊断、制定营养干预计划，并在一定时期内实施与监测。开发基于患者代谢状态、生活方式和口味偏好的个性化饮食计划并提供营养治疗方案定制的流程和工具。

医学减重膳食是为了满足肥胖症患者的基本能量需求和减重需求而采取的调整营养素比例的膳食方式，主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式。医学减重膳食应注意，一种膳食方案并非适于所有肥胖症患者，应根据代谢状态和身体状况在临床营养（医）师指导和临床监测下进行。

《国际循环》

在您日常诊疗中，肥胖症患者的减重效果如何？常用的治疗方案有哪些呢？

施万英教授

在临床实践中，肥胖症患者若能严格遵医嘱开展规范的体重管理，往往可实现良好的减重效果。

生活方式干预联合药物治疗方案

临床实践中，生活方式干预对患者的依从性要求极高，很多人难以长期坚持，且对于中重度肥胖或已经出现明显代谢异常的人群，单纯依靠生活方式调整往往难以达到理想的改善效果。因此，临床在制定减重方案时，往往是生活方式干预基础上采取药物治疗。

药物治疗被认为是生活方式干预失败时的另外一种治疗选择，其在美国和欧洲使用颇为普遍。国内外多部指南建议[5-7]，对于重度肥胖或BMI≥27 kg/m2合并肥胖相关并发症之一的患者，应在生活方式和行为干预基础上应用药物减重治疗。

GLP-1受体激动剂显著减重，改善多项代谢指标

近些年来，减重药物的研发进展迅速，尤其是以胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）为基础的新型减重药物不断问世，其多重疗效已有充分循证支持，研究证实其不仅显著减重，还能改善多项代谢指标。

以临床常用减重药物司美格鲁肽2.4 mg为例，其在血糖代谢、血脂谱和血压控制方面均有所改善[8-10]。

司美格鲁肽2.4 mg：基于SELECT研究的心血管获益及代谢协同效应

在首个针对心血管获益的减重药物（CVOT）研究SELECT试验中[11]，司美格鲁肽2.4 mg显著降低MACE风险20%，减重效果维持4年，且安全性良好。由此可见，与单纯减重相比，GLP-1受体激动剂的独特优势在于其能够对肥胖和代谢紊乱的多个环节进行干预，形成协同效应。它不仅能减轻体重以缓解代谢压力，还能同步改善糖、脂等多种代谢指标，从整体上打破“肥胖-代谢紊乱”的恶性循环，实现对代谢系统的全面调节，从而更有效地降低相关疾病的发病风险，且长期应用的稳定性和安全性更具优势。

肥胖对代谢系统的扰乱虽具渐进性，但早期通过科学饮食、规律运动等生活方式干预，仍可逆转失衡；而当中重度肥胖或合并代谢并发症时，生活方式干预联合GLP-1受体激动剂等药物治疗，能有效打破“肥胖-代谢紊乱”的恶性循环，并带来心血管获益。这既印证了“预防为主，防治结合”的健康理念，也为临床肥胖管理提供了“基础干预+精准用药”的清晰路径。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.肥胖症诊疗指南(2024年版),中华消化外科杂志, 2024, 23(10): 1237-1260.

[2]李梦伊，刘雁军，王桂琦，等，大中华减重与代谢手术数据库2023年度报告[J].中国实用外科杂志,2024,44(05):552-563.

[3]Lincoff A M, Brown-Frandsen K ,Colhoun HM, et al.Semaglutide and cardiovascularoutcomes in obesitywithout diabetes{[J].N Engl J Med,2023,389(24):2221-2232.

[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 成人肥胖食养指南.

[5]APOVIAN C M，et al. JClin Endocrinol Metab,2015,100(2):342-362.

[6]GARVEY W T,et al. Endocr Pract,2016,22(7):842-884.

[7]中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(11):1-55

[8]Novo Nordisk A/S. Data on file.

[9]Clinicaltrials.gov. ClinicalTrials.gov (Accessed 20 Jan 2023)

[10]Garvey WT, et al. Nat Med. 2022 Oct;28(10):2083-2091.

[11]Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J, et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057.

来源：国际循环一点号