摘要：一场意想不到的意外，长达7个月的煎熬等待，他能否走出昏迷不醒的迷雾，重现意识的曙光呢？促醒手术是无奈的最后一搏，还是科学评估的必然结果？
“植物人”昏迷促醒治疗的两个关键点
---术前评估和术后调控
董月青主任的昏迷促醒中心
一场意想不到的意外，长达7个月的煎熬等待，他能否走出昏迷不醒的迷雾，重现意识的曙光呢？促醒手术是无奈的最后一搏，还是科学评估的必然结果？
一次意外的车祸使得年仅40岁的陈某某，陷入昏迷不醒，经过传统的康复治疗7个月后，患者意识未见明恢复。家属几经周折找到了全国知名昏迷促醒专家天津市津南医院脑系科董月青主任。泪流满面的家属讲述了家里“顶梁柱”一样的儿子，因为一次意外导致长期昏迷对整个家庭的冲击，治疗了很多医院，董主任就是我们最后的希望。
董主任详细查看了病人，并且组织了多模式的意识障碍评估，行脑电图、诱发电位、头颅CT等相关检查明确患者的大脑功能。经积极准备于2025年9月予以脊髓神经电刺激昏迷促醒治疗。经过我们近3个小时的努力，成功置入脊髓电刺激器。术后患者病情平稳，于术后8天拆线后，开启脊髓刺激器促进意识恢复、减少肌张力，缓解疼痛。
图1：脊髓神经刺激器置入部位
医疗科普知识
第一、意识与意识障碍：
意识的起源与机制自古以来被称作“整个科学领域最深奥，最令人着迷的问题之一”。古希腊哲学家笛卡尔提出“我思故我在”，将意识确立为心灵活动的核心，而东方哲学（如瑜伽唯识学派）则强调“内觉知”与“自我意识”的同一性。
图2：意识障碍的中央环路模型。
现代神经科学将意识视为“神经元集体活动的涌现现象”，依赖于大脑皮层（尤其新皮层）与丘脑-皮层环路的动态信息整合。慢性意识障碍是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过28 天的病理状态
第二、慢性意识障碍有什么可怕后果？
慢性意识障碍治疗周期长，要多学科协作（神经科、康复科、营养科）实施困难，基层医院缺乏促醒中心，家庭康复易发生误吸、深静脉血栓等并发症。据统计每位患者年均医疗支出可达10-20万元，长期护理费用（如气切护理、鼻饲营养、压疮防治）占家庭收入的医疗总支出的30-40%，且需24小时照护。
第三、评估是慢性意识障碍治疗的基础
慢性意识障碍的评估，包括临床评估，主要是CRS-R评分量表，还有电生理的评估和神经影像的评估。评估的目的就是要告诉家属：1、患者还有没有清醒的希望；2、如果是有清醒的希望，我们应用怎样的方法进行治疗。需要提醒每一位家属，并非每一个昏迷患者都能醒来。下面我重点介绍一下我们昏迷促醒中心的评估方法。
图3：患者的标准化临床评估，CRS-R评分。评估意识状态，识别植物状态或最小意识状态。
图4：视觉诱发电位评估
图5：上肢体感诱发电位、脑干听觉诱发电位和P300
图6：脑电图功ABCD模型分析。
图7：脑电图功率谱分析。
图8：大脑功能链接分析。
图9：高级听觉的分析。
图10：患者影像学（MRI）分析。
通过多模式的评估，我们得出结论，患者临床检查为最小意识状态-，脑电图频谱分析存在一定意识，诱发电显示他能听到并且理解声音，视觉正常，上肢体感基本正常。虽然患者伤的较重，我们任然觉得患者有被促醒的希望，在常规治疗效果较差的基础上，我们决定行促醒手术的治疗。
第四、慢性意识障碍的治疗
■一般治疗：药物治疗包括常用药物如金刚烷胺、溴隐亭、美金刚等，但疗效尚需更多循证医学证据支持。非药物治疗包括高压氧治疗提高脑组织氧张力，促进神经修复，康复训练包括运动疗法、呼吸康复、吞咽治疗、物理因子治疗、音乐疗法等,中医针灸、中药等治疗
图11：慢性意识障碍的治疗。
■神经调控技术包括侵入性和非侵入性技术，侵入性技术主要是指各类神经调控手术，如脑深部电刺激术（DBS）、脊髓电刺激术（SCS）、迷走神经刺激术（VNS）等；非侵入性技术主要包括经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、经耳迷走神经电刺激（taVNS）、正中神经电刺激术（MNS）等。这些治疗我们昏迷促醒中心都已经开展，并获得了较为丰富的经验。
第五、昏迷促醒手术后的刺激参数调整
长期意识障碍的昏迷促醒治疗，其中两点最重要，1、是手术前的评估，2、是手术之后的调控。昏迷促醒术后的调控不像其他的功能疾病一样，可以根据患者的临床表现去进行调控。因为我们并不不可能通过一两天甚至十几天的刺激，就肉眼可以看到患者的临床意识状态的变化，如意识明显好转了，原来不能说话，说话了，原来不能动，能动了这种情况很少见。所以我们在参数调整的过程中加入了基于这个脑电的这个评估。
图12：昏迷促醒手术后的刺激参数调控。
我们将患者佩戴着脑电图对患者进行刺激，同时采集脑电图数据分析。例如带着脑电图，我们调整刺激频率10Hz、30Hz、70Hz或100Hz参数，刺激电压也进行相应的调整，我们看看哪个参数能够引起脑电波的频谱的波动，如果从慢波变成快波，我们认为这个参数刺激有效。反之如果无论怎么调整参数都不能引起大脑的波澜，那就说明这个参数刺激没有意义。
图13：与天津大学医工学院脑机接口团队联合评估昏迷患者。
目前全国很多地方都开展了昏迷促醒手术，我们昏迷促醒中心也会收到很多在当地手术，但是效果不太好，来进行再调控的患者。我们发现有两个问题：1、可能在没有评估的基础上就做了促醒手术；2、做了手术但是参数调整不正确。如果患者并不适合做手术，而做了促醒手术，就会出现无论怎样调整参数，刺激都对大脑都没有什么影响，说明这个手术对于患者的促醒就没有任何意义。大家一定要注意，术前的评估和术后的调控在昏迷促醒手术中起着最为重要的作用。
第六、慢性意识障碍患者出院指导
■ 长期卧床患者，保持康复功能锻炼如肢体康功能锻炼、呼吸功能锻等、肢体加压防止深静脉血栓形成、防止褥疮等治疗。
■ 气管切开患者应做好气道护理，保持呼吸道通畅，维持气道湿化，翻身叩背，并采用体位引流、辅助排痰和俯卧位通气等协助痰液排出。
■ 合理饮食、丰富膳食结构,定期进行营养筛查，协助做好营养途径的选择与维护，如口腔护理，进行坐位及吞咽功能锻炼训练。
■遵医嘱按时、合理服药，保持生命体征稳定，避免漏服或停用治疗性用药。
■注意天气变化，预防和治疗感冒，避免咳嗽等。
■ 定期复查脑电图3-6个月，定期调整神经调控器刺激参数。
■避免调整神经调控器与强磁场接触损坏刺激器。
来源：小沈聊健康
