摘要：降低重症患者的乳酸水平是一项涉及多因素的挑战，需要早期识别、全面的诊断评估以及个性化的治疗方法。乳酸升高不仅仅是组织缺氧的标志，它复杂地反映了代谢改变、乳酸生成与清除的失衡以及应激状态下的适应性反应。在本报告中，我们基于当前的重症监护文献，对降低乳酸水平的策略

怎样降低危重病人的乳酸水平？

重症医学

摘要：降低重症患者的乳酸水平是一项涉及多因素的挑战，需要早期识别、全面的诊断评估以及个性化的治疗方法。乳酸升高不仅仅是组织缺氧的标志，它复杂地反映了代谢改变、乳酸生成与清除的失衡以及应激状态下的适应性反应。在本报告中，我们基于当前的重症监护文献，对降低乳酸水平的策略进行了全面分析。我们讨论了早期监测和目标导向治疗策略、液体复苏方法、优化氧输送和组织灌注、调节炎症和肾上腺素能反应，以及血液吸附和维生素补充等辅助策略。我们的分析整合了多项高质量临床试验和系统评价的证据，强调了乳酸清除作为预后生物标志物和潜在治疗靶点的价值。总体而言，一种多方面的、个性化的复苏策略，兼顾宏观血流动力学和细胞代谢，对于降低乳酸水平和改善重症患者的预后至关重要。

1. 引言
长期以来，重症患者乳酸水平升高一直被视为疾病严重程度的标志和死亡率的预测指标。传统上，高乳酸血症归因于组织缺氧和无氧糖酵解；然而，现代研究表明，乳酸生成增加可能由缺氧和非缺氧机制共同导致，包括肾上腺素能刺激、线粒体功能障碍和代谢失调。此外，乳酸不仅仅是一种有毒的副产物，它还是重要的能量底物和细胞信号分子。因此，降低乳酸水平的策略必须经过慎重考虑，应针对潜在的病理生理学机制，而不仅仅是降低乳酸的数值。本报告详细讨论了在重症背景下降低乳酸水平的各种方法，参考了来自临床试验、系统评价和机制研究的现有证据。

2. 早期识别和连续乳酸监测
早期识别高乳酸血症对于及时干预至关重要。连续的乳酸测量对于诊断目的以及作为评估治疗反应的动态标志物都很重要。研究一致表明，早期乳酸清除，即在治疗的前 6 至 24 小时内乳酸水平显著降低，与脓毒症、心源性休克和其他重症监护情况下的预后改善相关。鉴于持续升高的乳酸水平表明持续的代谢应激或组织灌注不足，临床医生必须将连续的乳酸数据与其他临床参数（如中心静脉血氧饱和度和外周灌注指数）相结合。这种动态监测有助于重新评估治疗策略，并指导复苏措施的逐步调整。

3. 早期目标导向治疗和血流动力学优化
早期目标导向治疗（EGDT）在脓毒症和休克的管理中起着关键作用。EGDT 方案强调了旨在改善组织氧输送和逆转休克状态的靶向干预措施的重要性。例如，ANDROMEDA-SHOCK 研究引入了一种复苏策略，重点关注外周灌注参数（如毛细血管再充盈时间、瘀斑评分和温度梯度），将其作为乳酸正常化的替代目标。虽然传统方案通过积极的液体给药和血流动力学支持优先实现乳酸水平的正常化，但新出现的证据表明，一种综合的生理方法，包括液体反应性评估、外周灌注监测和对血管活性药物的谨慎管理，能够在避免液体过载风险的情况下实现有效的乳酸清除。充分的液体复苏至关重要；然而，不加选择地给予大量液体可能会加重组织水肿并导致器官功能障碍。相反，应结合动态预测指标（如脉压变异度和被动抬腿试验）以及中心血流动力学测量来指导液体治疗。

优化氧输送涉及确保宏观血流动力学参数（如心输出量和平均动脉压）维持在临界阈值以上。在怀疑氧输送低的情况下（例如，以低中心静脉血氧饱和度为反映），旨在提高心肌功能和组织灌注的干预措施可能会改善乳酸清除。然而，同样重要的是要认识到，如果存在线粒体功能障碍或微循环障碍，即使氧输送正常或较高，乳酸水平也可能持续升高。因此，个性化治疗应基于对氧运输和利用的全面评估。

4. 液体管理策略
静脉液体的选择和给药在旨在降低乳酸水平的复苏策略中至关重要。在感染性休克和其他组织低灌注状态下，液体复苏对于恢复血管内血容量和改善组织氧输送至关重要。近期的临床试验比较了不同类型的液体，如高氯溶液与低氯溶液，以确定它们对器官功能和患者预后的影响。例如，“脓毒症和感染性休克中的液体” 试验比较了生理盐水、高氯白蛋白溶液和含氯量较低的液体（如林格氏乳酸盐溶液）。这种方法背后的原理是，含氯量较低的液体可能会减轻高氯性酸中毒和肾功能损害的风险，从而优化组织灌注，并有可能促进乳酸清除。

此外，对液体治疗的谨慎管理应旨在避免过度复苏。过多的液体输注可能导致间质水肿、肺充血和微循环血流进一步受损。众所周知，只有大约一半的重症患者对前负荷有反应。因此，必须利用通过动态参数进行的血流动力学监测来确定真正能从额外液体中获益的患者。这种个性化的液体策略是降低乳酸水平的重要组成部分，因为它在避免液体过载相关并发症的同时，确保了组织灌注的改善。

5. 血管活性和正性肌力支持
当仅靠液体复苏不足以恢复足够的组织灌注时，就需要使用血管活性药物。谨慎使用血管升压药（如去甲肾上腺素）和正性肌力药物（如多巴酚丁胺）有助于维持适当的平均动脉压并增加心输出量。然而，仔细调整这些药物的剂量至关重要，因为过度的儿茶酚胺刺激，尤其是通过 β2 肾上腺素能受体，可能会通过刺激有氧糖酵解反而增加乳酸生成。因此，临床医生必须在血管升压药支持的血流动力学益处与可能加重高乳酸血症的潜在代谢副作用之间取得平衡。虽然通过最佳的血管活性支持实现的组织灌注改善可以通过恢复氧输送来促进乳酸清除，但不加控制地使用儿茶酚胺可能导致即使在宏观循环充足的情况下乳酸水平仍持续升高。

6. 靶向氧疗
在接受机械通气的重症患者中，氧疗是另一个可以影响乳酸水平的可调节因素。过多的氧输送可能会引起氧化应激并对细胞代谢产生不利影响，而氧合不足会加剧组织缺氧。一项研究调查了靶向氧疗，比较了较低和正常的氧饱和度目标，旨在减轻氧化损伤，同时确保足够的组织氧合。尽管该试验的主要重点是较低氧目标的安全性和可行性，但乳酸水平被作为代谢应激和组织灌注的指标进行监测。通过预防高氧的有害影响（包括活性氧物种（ROS）生成增加和细胞氧化还原平衡的扰动），靶向氧疗可能间接促进微循环中更有效的乳酸清除。

7. 辅助药物干预
除了血流动力学优化和液体管理外，一些药物干预措施也因其直接影响乳酸代谢的潜力而受到研究。重症患者乳酸升高可能是由于丙酮酸脱氢酶活性受损和线粒体功能障碍，而代谢调节剂可以解决这些问题。例如，高剂量静脉注射维生素 C 已在接受体外循环心脏手术的患者中进行了研究。维生素 C 是一种强效抗氧化剂，可能改善线粒体功能和微血管血流，从而减轻导致乳酸积累的代谢应激。尽管确切的机制仍在研究中，但初步数据表明，在重症患者中补充维生素 C 可能通过改善细胞氧利用和减少氧化应激来降低乳酸水平。

另一种有前景的方法是在难治性感染性休克中使用血液吸附疗法。CytoSorb 血液吸附装置已在多项研究中得到应用，其目的是去除循环中的促炎细胞因子，从而稳定血流动力学并间接改善乳酸清除。通过减轻驱动代谢改变和乳酸过度生成的全身细胞因子风暴，这些装置可能有助于降低感染性休克患者的乳酸水平并改善临床预后。尽管这些疗法仍在积极研究中，但早期数据表明，通过血液吸附调节炎症反应可能是高乳酸血症综合管理中的重要辅助手段。

此外，其他药物（如二氯乙酸（DCA））也因其刺激丙酮酸脱氢酶活性并使代谢远离乳酸生成的能力而得到探索。虽然关于此类代谢调节剂的临床数据仍然有限，但这一概念强调了解决重症患者潜在代谢失调的重要性。

8. 肾脏替代治疗和酸碱失衡的纠正
在重症患者中，尤其是那些患有急性肾损伤（AKI）或肝功能障碍的患者，乳酸清除受损可能是高乳酸血症的一个重要促成因素。肾脏替代治疗（RRT），包括连续静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）或透析，有时用于纠正酸碱失衡并辅助乳酸清除。尽管 RRT 对乳酸的直接清除仅占总乳酸代谢的一小部分，但这些方式可以帮助使酸碱状态正常化并减轻代谢性酸中毒的负担，进而可能有利于内源性乳酸清除机制。重要的是，RRT 允许精确给予碳酸氢盐缓冲溶液，这有助于纠正常伴随高乳酸血症的代谢性酸中毒，从而优化细胞酶功能和组织灌注。然而，临床研究表明，RRT 应被视为针对乳酸积累潜在原因的干预措施的辅助手段，而不是替代措施。

9. 避免过度复苏和液体过载
虽然及时积极的复苏是逆转组织低灌注的核心，但过多的液体输注可能适得其反。过度复苏可能导致液体过载、间质水肿和微循环血流受损，所有这些都可能阻碍乳酸清除。研究表明，在早期复苏阶段给予的液体量应根据对液体反应性的动态评估进行个体化，而不是仅仅以固定的容量目标为指导。降低乳酸策略的一个关键方面是认识到在液体输注和血管通透性之间保持微妙平衡至关重要。过度积极的液体复苏不仅会增加器官功能障碍的风险，还会使组织水肿持续存在，从而损害氧扩散距离，加剧细胞缺氧和乳酸生成。

10. 解决潜在病因和代谢失调
除了血流动力学支持和液体管理外，降低乳酸水平需要识别并及时治疗导致乳酸生成的潜在病因。必须及时处理感染、感染性休克、心肌功能障碍和其他导致全身应激的原因，以逆转导致高乳酸血症的代谢紊乱。例如，在脓毒症的管理中，早期给予抗菌治疗并结合感染源控制至关重要，因为它可以减轻驱动乳酸过度生成的强烈炎症反应。同样，通过优化心输出量和尽量减少儿茶酚胺的使用来解决心肌功能障碍，可防止由 β2 肾上腺素能刺激介导的应激性乳酸生成。考虑营养因素和代谢支持也至关重要，因为适当的肠内或肠外营养可能有助于稳定代谢需求并改善整体线粒体功能。

11. 乳酸作为适应性代谢中间产物的作用
最近的研究对长期以来认为乳酸升高完全有害的观点提出了挑战。在许多情况下，高乳酸水平代表一种适应性反应，使组织能够在应激状态下继续产生能量。在休克期间，乳酸是心脏和大脑的重要燃料，乳酸清除既是代谢恢复的标志，也是复苏的终点。因此，治疗策略应避免不加区分地抑制乳酸水平，而应专注于改善组织氧合、增强细胞氧化能力以及使潜在的代谢紊乱正常化。认识到乳酸作为病理应激指标和关键能量底物的双重作用，强调了个体化治疗的重要性，这种治疗应注重整体细胞和组织的恢复，而不仅仅是达到目标乳酸水平。

12. 将乳酸清除纳入综合复苏策略
乳酸清除率是重症监护中最可靠的预后指标之一。大量研究表明，随着时间推移乳酸水平的降低与改善的生存预后密切相关。以乳酸为导向的复苏策略包括在规定的时间间隔内进行连续的乳酸测量和计算乳酸的百分比降低。在临床实践中，在最初的 6 至 8 小时内乳酸清除率大于 10%-20% 与死亡率降低相关，当清除率不理想时，会促使对治疗进行调整。然而，虽然乳酸清除是组织灌注和代谢功能恢复的有价值的替代指标，但它不应是治疗的唯一目标。相反，必须在患者整体血流动力学状态、器官功能和潜在病理生理学的更广泛背景下对其进行解读。

13. 新兴和实验性方法
一些新兴疗法正在研究中，以进一步完善降低乳酸的策略。血液吸附装置，如 CytoSorb，旨在去除导致感染性休克中细胞因子风暴的促炎介质，从而通过稳定血流动力学状态间接减少乳酸生成。尽管这些疗法仍处于研究阶段，但初步结果表明，调节感染性休克患者的炎症级联反应可能改善乳酸清除和整体预后。

像二氯乙酸这样的代谢调节剂，可激活丙酮酸脱氢酶复合物，也被提议作为一种使细胞代谢远离乳酸生成的手段。虽然临床疗效数据有限，但这些药物背后的原理基于这样的观察，即线粒体功能障碍以及由此导致的丙酮酸积累在重症患者高乳酸血症中起重要作用。

辅助内分泌疗法，包括 β 受体阻滞剂，已显示出通过减轻过度儿茶酚胺刺激的有害影响来降低严重脓毒症患者血乳酸浓度的潜力。然而，β 受体阻滞剂的使用必须根据个体情况谨慎调整，在保证足够的心输出量和避免加重循环衰竭的风险之间取得平衡。

14. 实际考虑和临床整合
在现实临床环境中应用这些策略时，将多种监测方式和治疗终点整合到整体复苏计划中至关重要。临床医生应结合连续的乳酸测量、动态血流动力学参数以及外周灌注的床边评估，来指导持续的治疗决策。例如，将乳酸清除目标与传统指标（如中心静脉血氧饱和度和毛细血管再充盈时间）相结合的早期目标导向治疗方案，已在前瞻性研究中被证实可改善感染性休克患者的生存率。

重要的是，液体和血管升压药治疗必须根据患者的个体反应进行调整。过度复苏，特别是在宏观循环参数保持正常但仍存在微循环功能障碍的患者中，可能导致水肿和器官功能障碍，最终削弱乳酸清除的效果。总体原则是，治疗应基于潜在的病理生理学，而不是单纯关注降低乳酸水平。在特定情况下，辅助治疗（如针对伴有急性肾损伤患者的靶向氧疗和肾脏替代治疗）应被视为支持器官功能和恢复代谢稳态的更广泛策略的一部分。

15. 局限性和未来方向
尽管我们对重症患者乳酸代谢和清除的理解取得了重大进展，但仍存在一些差距。患者群体的异质性、高乳酸血症的多因素性质以及单纯将乳酸清除作为治疗靶点的局限性都是需要考虑的重要因素。未来的研究应旨在根据乳酸动力学完善启动和调整复苏措施的标准，在受控环境中研究新兴代谢调节剂的疗效，并探索血液吸附等辅助疗法对乳酸代谢和患者预后的长期影响。

还需要进行有足够样本量的随机对照试验，以探讨维生素 C、β 受体阻滞剂和新型缓冲剂等疗法在调节乳酸水平方面的作用。此外，将先进的成像技术和微循环评估纳入常规临床实践，可能会为乳酸生成和清除的机制提供更多见解，从而实现更有针对性的干预措施。

16. 结论
降低重症患者的乳酸水平，最佳的方法是采用全面的、个性化的策略，既解决乳酸积累的潜在原因，又处理由此产生的代谢改变。通过连续的乳酸监测进行早期识别，结合优化液体复苏、氧输送和血流动力学支持的早期目标导向治疗，构成了有效降低乳酸水平的基石。辅助策略，包括靶向氧疗、如高剂量维生素 C 等代谢调节剂，以及通过血液吸附技术去除炎症介质，为进一步完善这些方法带来了希望。同样重要的是避免过度复苏和谨慎调整血管活性药物的剂量，确保治疗努力与宏观循环和微循环功能的改善相一致。虽然乳酸清除仍然是一个可靠的预后指标，但对它的解读必须与对器官功能、灌注状态和代谢平衡的更广泛临床评估相结合。

早期和连续的乳酸监测以指导治疗；

基于动态评估的个性化液体复苏，以优化组织氧合而不引起液体过载；

充分使用血管活性和正性肌力药物，并仔细考虑它们的代谢影响；

实施靶向氧疗，避免高氧的有害影响，同时确保足够的氧输送；

利用辅助药物治疗，包括高剂量维生素 C 和血液吸附装置，来调节导致乳酸过度生成的炎症和代谢途径；

在必要时通过肾脏替代治疗支持器官功能，特别是在乳酸清除受损可能是一个因素的急性肾损伤患者中；

一种综合方法，将乳酸视为一种适应性中间产物，专注于改善整体细胞和组织代谢恢复，而不仅仅是实现乳酸水平的数值正常化。

这种基于多项高质量研究和试验证据的综合策略强调了个体化治疗的必要性，该治疗既要解决全身血流动力学问题，又要关注细胞代谢过程，以有效降低乳酸水平并改善重症患者的生存率。未来的研究将继续完善这些方法，目标是建立明确的治疗方案，不仅能降低乳酸水平，还能转化为有意义的临床益处。

来源：重症医学一点号