摘要：下半年以来，多地社保缴费基数调整“搁浅”的传闻未曾停息，而引发街头巷尾热议的原因，不仅是因为多地社保缴费基数未能如期出炉，更是因为有传言河北等省份的全口径平均工资负增长，社保缴费基数有望迎来小幅下调。
数据，很多时候是博弈的结果。
下半年以来，多地社保缴费基数调整“搁浅”的传闻未曾停息，而引发街头巷尾热议的原因，不仅是因为多地社保缴费基数未能如期出炉，更是因为有传言河北等省份的全口径平均工资负增长，社保缴费基数有望迎来小幅下调。
传言终归是传言。9月18日，北京、上海几乎同时发布了2025年度社保缴费工资基数上下限的通告，缴费上限下限均实现了不同程度的增长，9月19日，河北2025年度社保缴费工资上下限通知出炉，不仅没有预期中的下调，最低缴费基数下限涨幅甚至比上海还高出了10元钱。
当然，传言不止于此。
今年年初，多家媒体甚至包括中国社会保障学会公众号都在援引《财新网》一篇题为《2024年京津居民医保基金现档期赤字》文章中的数据，称根据《北京市2024年预算执行情况和2025年预算》显示，2023年北京居民医保基金当期结余3.57亿元，2024年北京居民医保基金的当期结余则变成了-5.26亿元。
当然，北京医保当期结余出现大额赤字的情况或许并不准确。首先，北京市财政局官网中未能检索到文章援引的《北京市2024年预算执行情况和2025年预算》，其次，根据《关于北京市2024年市级决算的报告》，尽管未披露医保基金结余情况，却披露了全量社保基金的收支情况。报告数据显示，2014年，北京市社会保险基金预算收入6815.3亿元，完成预算的104.0%。全市社会保险基金预算支出4637.4亿元，完成预算的97.5%，当年收支结余2177.9亿元。
不同出口的数据会有差异，但社会公众关注并传播相关传言时，数据本身或许已不重要，重要的是数据背后所暗含的导向是否会影响其利益。
但医保是否赤字确实是一个极为专业的问题。仅从常识视角看，如对医保赤字进行归因分析，老龄化社会、医保药械购销模式、医保骗保（含过度诊疗）、缴费人数下降，等等因素的权重或许很难有绝对性的结论。
也正是基于此，有人说，医保赤字，是一次深度老龄化社会的预演，是一场即将席卷全国的结构性调整战役，在这场战役中，医保以前不是、未来更不会是无限兜底的保险，未来的医疗保障，必须更多依靠个体储备，比如，社会公众个体应未雨绸缪地储备更多现金或者商业保险，以应对医保赤字下个体的诊疗需求。
从这个视角看，医保赤字应该是商业保险崛起的契机。
政策导向也确实如此。2025年7月，国家医保局发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，增设商业健康保险创新药品目录，也就是形成基本医疗“保基本”，商业健康保险“保精准”的格局，从政策层面，为商业健康保险的发展开辟了更广阔的发展空间。
从商业保险的实际发展看，亦呈现出与政策预期一致的走向：自2009年至2024年的15年间，我国健康险保费规模从574亿元增长至9774亿元，市场规模扩张近20倍，年均复合增长率亦近20%。
基于该数据的观点认为，我国将很快诞生中国版的联合健康，中国的健康险市场将迎来超高速发展。
但事实或许并不是非黑即白。
首先，我国与美国的健康（医疗）市场有着质的不同。我国施行的是基本医保全覆盖的医疗模式，商业健康保险的定位只能是基本医保的补充、多层次医疗保障体系中的一环。换言之，中国的健康险公司不可能像联合健康等全球健康险巨头一样，依靠政府项目做大规模。
其次，也正是因为商业健康险不可能像联合健康一样从商业逻辑上对医疗支出予以严格的控费管控，导致商业保险规模越大，就越可能出现类似于医保赤字的亏损情形。
医保作为涵盖足够广泛人群的保险机制，其亏空的原因注定是多元的，但要深入讨论，就一定离不开其所依附的体制机制。
在以药养医的背景下，我国的医疗市场的确是一个不设上限的广阔市场，但随着老龄化社会加速演进，医保缴费人群持续脱落，医保基金的收入上限已趋于极限，尽管可以通过提高社保缴费上下限来扩大医保基金的收入来源，但一如低收入人群对连年提升甚至快速翻番的最低缴费基数的诟病，这种扩大基金来源方式的可持续性正在丧失群体性基础。
在医保基金收入压力持续攀升的同时，医保基金的支出却在持续加大。尽管通过集采谈判已大幅降低了西药采购成本，但低价仿制药疗效的争议却又成为热议话题。更重要的是，西药大幅降价的同时，中药饮片、中成药的入院价格（医保基金支付价格）呈现出跨越式跳升的态势。比如，自费购药平台上价格仅有5元的药物，进入医院后的价格却高达80余元，而买单者却是医保基金。
如此差价，医保基金的亏空只是时间问题，而作为对医药器械价格完全不具备掌控能力的商业保险公司自然更难在此背景下实现承保盈利。
或许正是看到了这个问题，《支持创新药高质量发展的若干措施》通过制度形式为“商业健康保险创新药品目录”全程开绿灯——既不纳入医院的药占比、又不纳入DRG/DIP，还能不受医院一品双规的采购限制。意在引导商业健康保险分担医保基金压力。（详见《保契锐评丨商业保险或许只想对创新药品目录说NO》）
当然，抛开商业利益不谈，商业保险加速补位医保，在某种程度或某种利益的获取速度上，必然有所收获。但从商业逻辑视角看，商业健康险的步子或许应该再慢一点。
很多时候，事缓则圆。
来源：保契
