中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种以慢性炎症性背痛为主要特征的免疫介导性疾病，其疾病谱包括放射学阳性axSpA（r-axSpA，即传统所称的强直性脊柱关节炎，AS）和非放射学axSpA（nr-axSpA）。流行病学研究显示，r-axSpA在男性中更为常见，而nr-axSpA的性别分布则较为接近1。然而，越来越多的证据表明，性别在疾病临床表现、诊断延迟、治疗反应等方面存在显著差异23肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）作为axSpA治疗的一线生物制剂，治疗目标强调达到低疾病活动度（ASDAS-LDA5。然而，是否所有axSpA患者均能平等地从当前治疗策略中获益，尤其是不同性别和疾病亚型之间的差异，仍是临床关注的重点。摘要：中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种以慢性炎症性背痛为主要特征的免疫介导性疾病，其疾病谱包括放射学阳性axSpA（r-axSpA，即传统所称的强直性脊柱关节炎，AS）和非放射学axSpA（nr-axSpA）。流行病学研究显示，r-axSpA在男性中更为常见，而
PROOF研究是一项在29个国家开展的多中心、前瞻性、观察性研究，共纳入1385例近期（≤12个月）经风湿科医生诊断且符合ASAS分类标准的axSpA患者。根据中央阅片结果（依据改良纽约标准），患者被分为nr-axSpA组（n=477）和r-axSpA组（n=908）。研究收集了基线及1年后的人口统计资料、临床特征、治疗用药及疾病活动度指标。
表1 按性别和axSpA分类标准分层的及现患者特征
研究评估的主要终点为诊断后1年时达到ASDAS-ID（（BASDAI）、CRP、HLA-B27状态、MRI显示的骶髂关节炎活动性以及药物治疗情况等。
统计学分析采用按axSpA疾病谱和性别分层比较LDA/ID达成率的差异，并进行单变量及多变量logistic回归分析，纳入的协变量包括性别、TNFi使用情况、症状持续时间、HLA-B27状态、年龄、基线CRP、基线BASDAI评分及是否合并纤维肌痛等。P值
主要研究结果：女性nr-axSpA治疗差异全解析
本研究结果显示，性别对治疗应答的影响在nr-axSpA患者中尤为突出。
基线特征
女性nr-axSpA患者的基线BASDAI评分较男性更高（5.0 vs. 4.4, P = 0.0036），提示女性患者在疾病活动度的主观感受上更为严重。此外，女性中纤维肌痛共病的比例也更高（基线时4.0% vs. 0.4%），这可能进一步影响其疼痛感知和治疗反应。
治疗差异
在治疗模式方面，男性患者更早、更频繁地使用TNFi。在基线时，nr-axSpA组中男性患者TNFi使用率为15%，女性仅为9%（P = 0.0238）；r-axSpA组中男性为20%，女性为13%（P = 0.0118）。至1年时，r-axSpA组中男性TNFi使用率仍明显高于女性（34.9% vs 28.1%, P = 0.0497）。
治疗应答
nr-axSpA女性患者在1年时达到LDA和ID的比例均显著低于男性（LDA: 27.1% vs 46.0%, P=0.0002；ID: 9.6% vs 21.7%, P=0.0013）。多变量分析进一步显示，在使用TNFi的nr-axSpA患者中，达成LDA的几率显著低于男性（OR=0.23, 95%CI: 0.07–0.76）。值得注意的是，这种性别差异在r-axSpA患者中并未观察到。
研究局限性
尽管本研究提供了关于axSpA性别差异的宝贵数据，但也存在一些局限性。首先，研究中MRI评估未进行中央阅片，可能存在一定的判读偏倚。其次，纤维肌痛和中枢敏化评估不足，可能低估了这些因素对疾病活动度及治疗应答的影响。此外，由于研究期间仅TNFi可用，未能反映IL-17抑制剂或JAK抑制剂等新型治疗药物的影响。
非炎症性疼痛来“搅局”，治疗诊断路在何方？
本研究揭示的女性nr-axSpA患者治疗应答差异引发了多方面的临床思考。从机制层面看，女性患者治疗反应较差可能与非炎症性疼痛机制的参与密切相关，例如中枢敏化、纤维肌痛共病以及机械性骶髂关节病变（如髂骨致密性骨炎）等因素。这些因素不仅影响疼痛感知，还可能干扰对疾病活动的客观评估7。特别值得注意的是，女性中常见的非炎症性病变在MRI上可能表现为类似炎症的骨髓水肿8这一现象也对当前nr-axSpA的诊断标准提出了挑战。依赖MRI骨髓水肿作为诊断依据在女性患者中可能需要更加谨慎，特别是在HLA-B27阴性、产后或肥胖人群中，非炎症因素可能导致影像学假阳性9。因此，临床实践中对于初始治疗效果不佳的女性患者，应及时进行诊断再评估，仔细鉴别炎症性与非炎症性疼痛来源。对于经评估确认为炎症性axSpA但仍疗效不佳的患者，应考虑换用不同作用机制的生物制剂，如IL-17抑制剂或JAK抑制剂，这些药物可能通过调节异常的免疫应答和疼痛通路，为女性患者提供新的治疗选择。未来研究应聚焦于开发更精准的性别特异性诊断标准和治疗策略，以实现真正的个体化治疗。本研究提示，女性nr-axSpA患者较男性更难达到疾病缓解，这一现象可能与诊断准确性和疼痛机制的异质性密切相关。临床实践中应对axSpA患者——尤其是女性nr-axSpA患者进行个体化评估，避免过度治疗或误诊。未来研究应进一步探索不同机制药物在女性患者中的疗效，为调控异常的免疫和疼痛通路提供新选择，有望改善女性axSpA患者的治疗结局。
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审批编号：JAKa-CN-00129-MC 有效期至：2026-9-21
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编辑 | 中国医学论坛报社 魏子湘
来源：壹生
