摘要：在山东案中，法院并没有采纳医院关于患者隐瞒病史的意见，而认定医院存在漏诊误诊，判决医院承担全部责任；台湾案中，法院则认定患者家属确实存在隐瞒行为，判医院无责。

病史是诊断疾病极为重要的依据之一，但如果出现患者隐瞒病史，后续发生误诊误治，一旦引发医疗纠纷，医生应该怎么办？

2015年，山东某医院就遇上这么一起案子。

患者被医院诊断为绒癌，需要切除子宫治疗。但术后病理显示，患者病因为胎盘植入，宫角妊娠——医院切错了。

患者将医院告上法庭，医院表示，出现这样的情况是因为，患者在问诊过程中隐瞒性生活史，所以排除妊娠可能性，导致误诊。

而患者隐瞒病史的类似案例也发生在2008年中国台湾。

一名不到2岁的患儿因为咳嗽吐奶、呼吸困难、抽搐入院，病因不明，期间患儿多次出现呼吸抑制。

直到一周后，医生才发现罪魁祸首是一颗呛入呼吸道的花生。尽管异物顺利取出，但患儿由于呼吸抑制导致大脑多次缺氧，出现全身瘫痪。

患儿家属以医院没有及时发现病因上诉，医院表示曾多次询问孩子是否吃到硬物，但家属始终否认。

这两个乍看之下相似的案子，判决结果却截然相反。

在山东案中，法院并没有采纳医院关于患者隐瞒病史的意见，而认定医院存在漏诊误诊，判决医院承担全部责任；台湾案中，法院则认定患者家属确实存在隐瞒行为，判医院无责。

相似的案件，相反的判决？

这两个案件最大的不同在于，医院是否为患者隐瞒病史提供证据。

台湾案中，根据病历记录，患儿家属在入院时告知医生执行心肺复苏术时，曾从呼吸道抽吸到牛奶；住院后，病历记录显示医师曾两次向家属询问，孩子是否吃下坚果、苹果等食物，家属均未提及。

但山东案中，医院资料没有患者否认产生性生活史的记录，患者本人也并不承认自己否认过。因此，尽管当事医院曾在一审后不服判决，再次上诉，法院二审依然维持了原判。

值得注意的是，中国大陆法院证明患者主观隐瞒病史的程序，可能会比中国台湾地区更加复杂：医院除了要向法院提供患者本次在本院就诊的病历资料，还应当提供其它证据如之前的就诊记录，来证明患者在就诊前，确实已经对自己隐瞒的病史一清二楚。

以广东某医院的一起案件为例。

患者因糖尿病酮酸症中毒死亡，医院提出患者存在隐瞒糖尿病史的行为。但除了该院就诊记录中有患者否认糖尿病等重大疾病史的病历资料外，并没有证据证明，患者此前就知道自己患有糖尿病，因此法院并没有采纳医院患者隐瞒糖尿病史的说法。

裁判文书网截图

除了证据缺乏外，山东案中的医院还有一项重要的失误——

育龄女性出现阴道异常出血，医生应该首先考虑是否由妊娠引发。山东案中，医生没有通过hCG等辅助检查排除妊娠的可能性，直接导致诊疗过程出现过错。

相较之下，台湾案中，由于不同疾病有可能表现出相似症状，而且这个年纪的患儿通常由家长监护，在家属否认吸入固体异物前提下，医生的确不会把呛入异物作为首要病因，而是给予肺炎等临床中更常见的疾病以更高的治疗优先级，并通过相应检查排除各种可能性，法院因此认为医院无责。

不难看出，隐瞒病史是临床上极难避免的情况。

医生该如何规避风险？

在临床实践中，患者及家属因隐私顾虑、认知偏差或主观隐瞒导致病史信息失真，始终是医疗安全的重大隐患。从法律视角看，大陆《民法典》第1222条明确规定医疗机构需对"隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料"承担过错责任，但如何证明患者存在主观隐瞒，仍是司法实践中的难点。结合既往判例与医疗规范，医生可通过五大核心策略构建系统性风险防线。

第一，强化标准化问诊流程。山东绒癌误诊案的关键教训在于诊疗流程存在重大漏洞。根据中华医学会《妇产科临床诊疗指南》，育龄女性出现异常阴道出血时，必须执行妊娠相关检查。该案中医护人员未按照规范进行hCG检测，仅凭患者自述排除妊娠可能，直接导致诊疗过错。因此，建立专科标准化问诊清单至关重要，如针对腹痛患者需包含"末次月经时间"等必问条目，通过电子病历系统设置强制弹窗提醒，确保关键病史不被遗漏。北京协和医院2020年实行的"腹痛患者四维评估体系"，通过结构化问卷将妊娠排查纳入首诊流程，使相关误诊率下降67%。

第二，构建全链条病历证据体系。台湾案例的胜诉关键在于完整病历记载：包括三次详细询问异物吸入史的时间、对象及否定答复记录。根据《病历书写基本规范》，医生需如实记录患者陈述及否认内容，如"患者自述无糖尿病史"等关键表述。深圳某三甲医院创新采用录音录像告知系统，在涉及手术、高危检查等场景时，同步记录医患关于既往史、过敏史的沟通过程。这种视听资料在2021年某医疗纠纷中被法院采信，成功证明患者隐瞒心脏支架植入史。

第三，完善防御性医疗检查机制。对高危群体实施"双保险"排查策略，可有效规避信息失真风险。以妊娠排查为例，北京某妇产中心制定的《育龄女性诊疗守则》要求，无论患者是否否认性生活史，接诊时均需完成尿hCG检测，该措施在2022年成功识别出11例隐瞒宫外孕病史的案例。这种"不依赖主诉"的客观检查机制，既符合《医疗质量安全核心制度》中"重点环节双核查"的要求，也创造了法律上的免责依据。

第四，建立多维证据印证系统。广东糖尿病案揭示，单纯依靠本次就诊记录难以证明患者存在主观隐瞒。医生应通过区域医疗信息平台调取患者既往就诊记录，如某三甲医院接诊胸痛患者时，自动关联其三年内急诊记录，发现该患者曾三次因心绞痛就诊却否认心脏病史，立即启动防御性诊疗程序。这种多源数据印证模式，在杭州某医院2023年的医疗纠纷中，成为法院认定患者"刻意隐瞒冠心病史"的关键证据。

第五，创新医患信任建设模式。研究显示，68%的病史隐瞒源于对隐私泄露的担忧。上海某医院推出的"隐私分级告知制度"具有借鉴意义：将病史分为基础信息、敏感信息、法律关联信息三级，由不同权限人员分级管理；同时设立独立谈话室开展"保护性问诊"，明确告知信息保密范围及法律后果。该制度实施后，患者性传播疾病、精神病史等关键信息的披露率提升41%。

在法律制度层面，需注意《民法典》第1224条规定的三种免责情形中，"患者或者其近亲属不配合诊疗"的适用需要完整证据链支撑。2023年最高人民法院发布的典型案例明确指出，医疗机构需同时提供"规范问诊记录""客观检查证据""既往病史印证"三重证明，才能主张免责。这要求医生在接诊时同步完成法律层面的证据固化。

从更深层次看，破解病史隐瞒困局需要医疗体系的双向革新。一方面推进"智慧医疗证据链"建设，通过区块链技术实现问诊过程不可篡改存证；另一方面完善《医疗纠纷预防与处理条例》，建立患者诚信档案系统，对经司法认定的恶意隐瞒行为纳入征信记录。唯有将技术手段、制度约束与人文关怀相结合，才能在维护患者权益与保障医疗安全之间找到平衡支点。

有律师建议：最重要的证据就是病历资料。诊疗过程中书写的病历，将是医疗纠纷中医生自我保护的盾牌。而盾牌坚固与否，则取决于医生填写的病历是否完全符合规范。对于患者及家人口述的病史，医生除了要详尽地询问，更需要忠实地记录。

来源：重症医学一点号