黑色素瘤诊断，过度 vs 不足谁更棘手？

摘要：当地时间2025年9月19日，欧洲皮肤病与性病学年会的一场关键辩论中，来自奥地利维也纳医科大学皮肤科的Harald Kittler教授与希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学皮肤科的Aimilios Lallas教授，就黑色素瘤（Melanoma）诊断中的核心问题——“

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EADV年会上的激辩！

整理丨罗珠羽

当地时间2025年9月19日，欧洲皮肤病与性病学年会的一场关键辩论中，来自奥地利维也纳医科大学皮肤科的Harald Kittler教授与希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学皮肤科的Aimilios Lallas教授，就黑色素瘤（Melanoma）诊断中的核心问题——“过度诊断”（overdiagnosis）——展开了深度讨论。

Kittler教授从临床实践的角度，系统分析了过度诊断的两种类型及其危害，强调其导致的过度治疗、心理负担和经济成本等现实问题。Lallas教授则基于多国流行病学数据，提出过度诊断主要是一个理论概念，在临床实践中远不如“诊断不足”（underdiagnosis）问题严峻——后者直接导致患者死亡和更高的医疗负担。这场辩论不仅揭示了黑色素瘤诊断中的复杂性与矛盾，更对全球皮肤科的临床实践方向提出了关键反思。

Kittler教授：过度诊断是真实存在的临床问题

Kittler教授首先明确了“过度诊断”的两种类型：

过度诊断1型：将良性病变（如痣或脂溢性角化病）误诊为黑色素瘤。这是一种误诊，必然导致不必要的治疗（如手术切除），即“过度治疗”。

过度诊断2型：诊断出那些在生物学上确实是黑色素瘤、但不会对患者生命构成威胁的病变（例如生长极其缓慢、不会转移的类型）。

图1：Kittler教授：过度诊断的两种类型

他着重强调，过度诊断1型是当前临床中的严重问题。随着诊断技术（如皮肤镜、共聚焦显微镜）的进步，医生能够检测到更小、更早期的病变，并将它们送至病理检查。这导致病理医生的诊断阈值降低：过去可能被诊断为“重度交界性不典型增生”的病变，如今常被归类为黑色素瘤。Kittler教授指出，这是一个数学上的必然结果——当送检的微小病变数量增加时，病理医生的假阳性率（即误将良性诊为恶性）也会随之升高。

过度诊断1型带来了多重危害：

1.过度治疗：切除良性病变对患者无益，反而可能造成手术创伤、感染等伤害。

2.心理负担：被诊断为“癌症”会给健康患者带来巨大的心理冲击，甚至导致长期的焦虑和偏执行为（如过度检查身体所有斑点）。

3.经济成本：包括不必要的医疗资源浪费（手术、病理检查费用）和患者后续可能面临的保险问题（如无法购买人寿保险）。

4.信任侵蚀：如果医生发现自己诊断的“黑色素瘤”经复查是良性的，会削弱其对诊断工具（如皮肤镜）和自身专业能力的信心，从而可能走向另一个极端——即因害怕误诊而切除所有可疑病变，进一步加剧过度诊断的循环。

5.焦点偏移：医生将过多精力投入到识别那些“可能无害”的微小病变上，反而可能忽略那些真正致命、快速生长的结节性黑色素瘤。

图2：过度诊断带来的危害

Kittler教授总结道，过度诊断1型是一个真实存在且日益严重的问题，临床医生必须提高警惕。他承认过度诊断2型的存在，但认为其争议在于是否应该将这类病变重新命名（如“黑色素瘤前病变”），而非其是否存在。

Lallas教授：过度诊断是理论问题，诊断不足才是现实危机

图3：Lallas教授在会议现场

Lallas教授的开场令人意外：他是15年前最早提出“黑色素瘤筛查是过度诊断范例”的学者之一。然而，他此次辩论的立场是：过度诊断在理论上成立，但在临床实践中并非首要问题。

他首先展示了来自美国、瑞典、德国和希腊的多国数据，这些数据一致表明：

尽管诊断技术进步，晚期黑色素瘤（如T4期或厚度>4mm的肿瘤）的发病率并未下降，反而在持续上升。

例如，在美国，1990年至2020年间，最厚肿瘤（T4）的比例从7%降至5.7%，但自2010年后，这一比例又开始回升。在瑞典，1990年厚度>4mm的黑色素瘤占9%，到2020年仍占10%。在希腊，高达40%的黑色素瘤在诊断时已处于T2期或更晚。

唯一生存率仍在持续恶化的阶段是Ⅱ期黑色素瘤，这恰恰是那些已经具有一定厚度但尚未发生转移的“可干预”阶段。

Lallas教授尖锐地指出：“这些数据表明，所谓‘向早期诊断的转移’在现实世界中并未发生。我们并没有诊断出更少晚期黑色素瘤，反而诊断出了更多。如果过度诊断意味着‘太早’诊断，那么我们现在面临的更大问题是‘太晚’诊断，即诊断不足。”

他承认Kittler教授展示的个别案例（如一个老年患者背部多年未变的病变被切除并诊断为黑色素瘤）是过度诊断的完美例子。这类诊断会带来流行病学数据失真、心理影响等后果。但他认为，与诊断不足的后果相比，这些显得微不足道。

诊断不足的后果是严峻且直接的：

1.死亡：即使今天，约四分之一的晚期黑色素瘤患者会死亡。

2.巨额医疗成本：晚期患者的治疗涉及广泛影像学检查（CT、MRI）、手术、活检、全身治疗（如免疫疗法）和长期随访，其成本远超早期病变的简单切除。

3.本可避免的悲剧：Lallas教授引用了一位先驱者的愿景：“目标是让无人死于黑色素瘤。”理论上，通过早期诊断是可以实现这一目标的，但诊断不足使之无法实现。

图4：黑色素瘤的演变过程

Lallas教授警告，任何旨在减少过度诊断的措施（如提高活检阈值，建议不切除小于6mm的病变，或更改疾病名称），都可能在群体层面上加剧诊断不足。他强调，医学是应用于个体的艺术。当医生面对一个具体的患者时，其首要责任是为该患者提供最佳护理，而不是优先考虑群体流行病学数据。因此，即使是一个生长缓慢、理论上可能无害的病变，医生通常也会建议切除，因为它“可能”在未来构成威胁。

结论与展望：分歧中的共识与未来方向

两位教授的辩论揭示了黑色素瘤诊断中的一个核心困境：在努力提高早期诊断率以拯救生命的同时，如何避免落入过度诊断和过度治疗的陷阱。

Kittler教授：呼吁关注技术进步带来的副作用，即假阳性率的上升。他主张临床医生和病理医生需要更加审慎，避免将良性病变错误地标签为癌症，从而减少对患者的伤害和系统资源的浪费。

Lallas教授：将视角拉回到一个更宏观且紧迫的现实：晚期诊断仍然是一个普遍且致命的问题。他认为，当前的医疗系统并未“过度诊断”，反而仍在“诊断不足”的阴影下挣扎。他将问题的根源指向了公众认知不足、错误信念、转诊途径不畅以及医疗可及性差等系统性问题。

尽管侧重点不同，但两位教授都认同：

1.过度诊断，特别是1型，在理论上是存在的，并在个别案例中确实发生。

2.诊断不足是一个更危险、更致命的问题。

3.任何政策调整都必须极其谨慎，避免在解决一个问题的同时恶化另一个问题。

这场辩论超越了学术讨论，为全球皮肤科医生、政策制定者和公共卫生专家提供了一个清晰的行动框架，该领域的努力方向不应是纠结于过度诊断的理论争论，而应聚焦于改善真正的系统性问题：加强公众教育，提高对可疑病变的警觉性；优化医疗流程，确保可疑患者能够被快速转诊和专业评估；并努力消除医疗保健获取的经济和地理障碍，让每个人都能及时获得高质量的诊断服务。

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