摘要：前言：自从2021年WHO在病理分类中将原位癌剔除出肺腺癌以外去之后，对于原位癌到底要不要手术就会有不同的意见与争论。即使我自己一方面在自媒体上抨击有些同道考虑原位癌仍建议患者手术的不妥当；另一方面自己分享的许多病例也是病理确诊原位癌。这不是矛盾了吗？有的读者
原创 叶建明2025年09月20日 06:00浙江
手术病例分享：
前言：自从2021年WHO在病理分类中将原位癌剔除出肺腺癌以外去之后，对于原位癌到底要不要手术就会有不同的意见与争论。即使我自己一方面在自媒体上抨击有些同道考虑原位癌仍建议患者手术的不妥当；另一方面自己分享的许多病例也是病理确诊原位癌。这不是矛盾了吗？有的读者留言就会说怎么就批评别人原位癌拿来切，自己却也在切原位癌：
其实读者仍没有完全我宣扬的肺结节手术与否的逻辑。我并不是说原位癌就肯定不必手术，而是主张“淡化术后病理类型，从风险角度来考虑是否干预处理”，若是有风险，即使切了是炎性的也是该切的。今天我们以一个我手术切除后病理是原位癌的例子来再来阐述这个观点。
病史信息：
现病史：患者2年余前单位体检行胸部CT平扫提示右上肺结节，当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无咯血等不适，长期门诊随访复查，结节逐渐增大，三天前患者至杭州市肿瘤医院复查肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节1】右肺上叶前段结节，LUNG-RADS 4x，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】左肺下叶前内基底段结节，LUNG-RADS 4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。附见：肝内低密度灶。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“肺部阴影”收入院。 本次发病以来，患者精神可，胃纳可，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。
影像展示与分析及临床考虑：
病灶A：
平扫只是右上叶一个小结节，边缘稍显模糊，密度欠均匀。
薄层上见病灶内有实性成分，瘤肺边界欠清晰，整体轮廓仍是较为清楚的。
靶重建后是明显的混合密度结节，灶内实性成分明显，整体轮廓清，表面不平，瘤肺边界较为清楚。
水平裂紧贴着，且靠叶间裂处是实性的，灶内实性成分也明显，似有血管进入病灶。
血管进入，整体轮廓清，表面不平，水平裂略有牵拉。
灶内明显实性成分，有血管转弯后进入病灶。
灶内不均质，磨玻璃成分也明显。
微小血管进入，整体轮廓较清，边缘毛糙，部分区域有细毛刺征，瘤肺边界较为清楚。
叶间胸膜凹陷，整体轮廓清。
细支气管扩张通气，边缘略毛糙，整体轮廓清，灶内实性成分可见。
临床考虑：这个病灶混合密度，有血管进入，有细支气管扩张，有叶间胸膜牵拉，整体轮廓与瘤肺边界清，灶内实性成分明显。加上随访已经两年，这个病灶是要考虑恶性的，而且由于有实性成分及靠叶裂侧实性，从影像上看至少是微浸润性腺癌，且因贴着叶裂处实性，存在风险。而若手术，局部切除方便创伤小，恢复快，一般仍是切除即治愈。所以倾向于手术切除为妥。
病灶B：
非薄层平扫上左下叶胸膜下淡磨玻璃结节伴有微小血管进入，离胸膜较近。
薄层上看密度也不太纯。
靶重建后发现仍是磨玻璃密度，表面不平，灶内密度略显紊乱，但说不上显著实性成分。
血管进主与穿行是有的，整体轮廓与瘤肺边界是较为清楚的，边缘是毛糙的。
细毛刺明显，轮廓清，表面不平。
整体边缘毛糙，轮廓清，血管弯明显，灶内密度稍不均。
边缘毛糙，部分区域密度稍高，灶内密度欠均匀，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。
血管进入明显，灶内点状密度偏高，表面不平，轮廓清，贴胸膜近，牵拉不明显。
临床考虑：这个病灶也是较为典型恶性的，但它一是没有实性成分，二是收缩力不强，三是边缘虽有毛刺，但整体膨胀性不明显，贴胸膜却无明显牵拉。所以从影像上看应该仍是原位癌可能情大些，最坏也可能是微浸润性腺癌，但由于没有实性成分，风险相对要低于病灶A。如果两侧不需要同时手术，则肯定要先处理右侧的病灶A。此灶可先随访。
病灶C：
左上叶舌段磨玻璃影，有浅分叶，轮廓较清，贴胸膜近。
薄层上发现病灶密度不低，是混合密度的，而且表面不平。
靶重建后发现病灶偏条状，连于叶间与胸膜之间，缺乏收缩力。
上图也示条状，紧贴胸膜无牵拉凹陷。
临床考虑：此灶虽然从横断位上看像是磨玻璃结节，似乎也可能是恶性的，但纵向看条状，一般容易是慢性炎。不过由于有病灶A与病灶B考虑恶性范畴的病灶在，此灶也无法100%除外恶性，不过总归风险仍不高，影像又不典型，应该先随访。
最后结果：
我们与结友沟通，主要是以下几点：1、病灶A密度不纯有实性成分，而且贴叶裂侧实性，考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌含贴壁型；2、两侧一般不同期手术，由于多发常见，两侧均切除，以后再检出新的病灶再手术可能带来不便。以及同期手术影响术后恢复，不利于咳嗽排痰，所以分期手术的话，肯定先考虑切右侧；3、病灶A紧贴叶间裂，手术局部楔形切除方便，创伤小恢复快，肺功能几乎无影响；4、病灶B虽也是典型恶性，但仍无纵隔窗可见的实性成分，虽贴近胸膜，但没有牵拉，总体风险仍不算高，能再观察一下；5、若以后左侧也不得不手术，拉大两次手术的时间间隔，更利于机体的代偿与恢复。所以我建议其手术，并只针对病灶A予以单孔胸腔镜下楔形切除便可。结友听众我们的建议，入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队予以手术：
只切了这么一点肺组织。表面颜色略灰黑点。
剖面灰黑，质稍硬。
术中病理示：腺癌，局灶可疑浸润。
常规病理出来是原位癌。
感悟：
病理出来报的是原位癌，那么是否切早了呢？临床上我们又该如何来考虑手术与否呢？之前我对比总结过不同指南与共识的随访建议：
那么对于手术的建议又分别是如何的呢？我们来学习一下：
《肺结节多学科诊疗微创诊疗专家共识》：
肺结节的手术适应证选择参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南。共识17 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：
（1）对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。
（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。
（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。
实性结节（不超过8毫米的没有手术的推荐，只有随访间隔的不同推荐）：
【推荐意见8】孤立性不明原因结节直径>8 mm者：建议在伴有下列情况时采取非手术活检（Ⅱ类推荐）：（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度（10%~60%）；（3）疑诊为需行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检的手段应基于：①结节大小、位置、和邻近气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。
【推荐意见9】孤立性不明原因结节直径>8 mm者：建议在下列情况下行手术活检诊断（Ⅱ类推荐）：（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手术来明确诊断。
亚实性结节：
【推荐意见13】pGGN直径5~10 mm者：建议首次3个月随访胸部CT，随后6个月行胸部CT随访，并建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者，可辅以CAC评估，根据评估结果，推荐非手术活检和（或）手术切除（Ⅲ类推荐）。
【推荐意见15】孤立性mGGN直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗生素治疗。若结节持续存在，建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC或PET-CT评估，必要者考虑非手术活检和（或）手术切除进一步评估（Ⅲ类推荐）。
《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》：
共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。
共识11：首次发现6～10 mm 实性结节（高危）建议1～3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每6个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。
共识12：首次发现10～20 mm pGGN建议3～6个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗（ⅡB）。
共识13：首次发现10～20 mm mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡB）。
共识15：首次发现10～20 mm实性结节（高危），建议1个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡA）。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版》：
检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。
我们学习后发现，上述的指南或共识都不是从病理类型来决定手术与否的，而是从影像学上的表现以及随访后对比和风险评估情况。所以若说“原位癌不需要手术”本身就是悖论。手术与否不是基于术后病理，而是术前影像学评估与必要是活检明确后的诊断。那为什么之前我们一直说考虑原位癌不需要过于积极手术，并批评某些同道过小过淡就动员患者手术呢？那是因为这些病例不符合或没有达到目前指南或共识中对于推荐手术的程度。而我们为什么切了许多结节仍是原位癌仍认为合理呢？因为它们密度不纯或随访进展，风险增加且位置在边缘，楔形切除方便，既为明确诊断也有兼具治疗的作用。归到原则上，仍是我一直宣扬的“淡化病理类型，而从风险高低角度来考虑是否手术”这个原则。
来源：叶建明说结节