摘要：在过去10年间，全球的眼科专家和同道对干眼的认识、研究和见解都有了实质性的进展。干燥性角结膜炎（Keratoconjunctivitis Sicca，KS）简称干眼症（Dry eye syndrome，DES），是临床中非常常见的眼表疾病。

在过去10年间，全球的眼科专家和同道对干眼的认识、研究和见解都有了实质性的进展。干燥性角结膜炎（Keratoconjunctivitis Sicca，KS）简称干眼症（Dry eye syndrome，DES），是临床中非常常见的眼表疾病。

而糖尿病（diabetes mellitus， DM）被确定为干眼症的一大重要病因，此类干眼症被称为糖尿病相关干眼 （DMDES）。

DMDES的发病机制仍不确定，治疗也是针对干眼进行对症治疗， 主要针对的是糖尿病相关干眼（DMDES）的发病机制、临床症状体征、 治疗方法以及预防措施。

糖尿病属于慢性疾病，病因为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，表现为血糖慢性升高，慢慢出现糖、蛋白质和脂肪等营养物质的代谢紊乱，以及全身各个脏器的代谢紊乱。

而且糖尿病患者会随着病程的增加，累及心、脑、肾、眼、 足、神经、血管等多种系统器官，进而导致心脑血管引起的卒中、糖尿病肾病、 糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病神经病变、周围血管病变等疾病。

糖尿病相关的眼部病变非常之多，而且该类并发症是目前眼科疾病中致盲率最高的疾病之一。

常见的糖尿病眼部并发症有糖尿病视网膜病变、糖尿病眼表病变、 屈光异常、代谢相关性白内障、新生血管性青光眼、玻璃体星状变性、斜视等等。

其中糖尿病相关眼表病变的表现更是多种多样，主要有泪液成分不良、 泪液质和量的改变导致泪膜稳定性下降、睑板腺功能异常、结膜血管迂曲扩张、角膜神经知觉下降导致的瞬目减少、角膜上皮损伤再生迟缓导致的反复糜烂、 持续缺损、无菌性浅层点状角膜炎及浅溃疡、丝状角膜炎。

而这些眼表异常都会引起干眼的表现，尤其近年来人口的老龄化、生活环境的污染、电子终端产品的普及、作息时间的改变等影响，干眼的发生率日益增多。

而近年来很多研究发现糖尿病患者泪液的质和量、泪膜稳定性、角膜敏感度等指标均较正常人偏低，尤其伴有糖网的患者更加明显，而且国际干眼诊疗指南已将DM列为干眼的重要诱发因素。

干眼的发病机制主要有泪液的质或量出现异常，或泪液的流体动力学出现异常改变，导致其眼表微环境发生改变、泪膜稳定性下降和(或)眼表损害,从而出现眼表不适症状或视觉质量下降的一类多因素疾病。临床症状包括眼部异物感、烧灼感、搔抓感、畏光及视力波动等不适。

糖尿病相关干眼的发病机制是多方面的，比如年龄、性别、病程、血糖控制水平、炎症和免疫机制及血脂等全身因素。该机制不同于普通干眼，相对更加复杂，主要包括：（1）长期血糖控制不佳导致角结膜上皮细胞改变，造成泪膜成分与泪液动力学异常。

（2）睑板腺功能异常改变，进而分泌的泪膜脂质层成分异常，泪膜渗透压改变，泪膜稳定性下降；（3）糖尿病患者抵抗力差，反复发生睑腺炎，睑板腺结构、功能发生改变，导致无法正常分泌睑脂， 而且睑腺炎的细菌会分解睑脂，降低泪脂量，泪膜稳定性进一步下降。

（4） 长期高血糖损伤角膜神经，反射性瞬目减少、睑脂分泌减少，以及泪腺神经刺激的减少，导致泪液的分泌水平下降。

长期高血糖状态会引起角膜上皮屏障及功能的障碍和角膜神经病变，随后触发角膜功能障碍，受损的角膜神经元和糖尿病患者角膜敏感性下降，从而导致反射性瞬目显著减少、睑脂分泌量减少，以及对泪腺神经的刺激减弱，导致泪液的分泌水平下降。

所以女性绝经后，体内雌激素骤然下降，会进一步的影响血糖控制的水平，进而增加血糖控制的难度。

国外很多关于糖尿病病程长短与糖尿病相关并发症的研究，其中包括糖尿病病程与糖尿病足的发生呈正相关,糖尿病病程与糖尿病肾病的发生呈正相关,以及糖尿病病程与糖尿病视网膜病变呈正相关,可见糖尿病病程的长短与糖尿病的并发症有着密切的关系。

其中也报道中提到，糖尿病病程较长的患者干眼的发生率也会明显增加。多项研究分析可能的原因有糖尿病病程增加泪膜中黏蛋白成分发生明显变化,从而导致泪膜的稳定性下降。

脂代谢异常是糖尿病患者中常见的全身代谢紊乱表现，表现为体内脂蛋白代谢的异常，主要包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）升高，脂代谢异常是临床很多种疾病的元凶。

流行病学研究更是发现，脂代谢异常是糖尿病患者发生冠心病的重要的独立因素，而且动脉粥样硬化还是糖尿病的主要死因之一。

流行病学研究发现,干眼患者中60%以上存在睑板腺功能不全,而睑板腺功能不全人群中脂代谢异常的患病率显著高于正常人群。

而且在眼表“微环境” 中可以分离出TG等化学成分，睑脂粘稠度高可以导致睑板的腺体排泄分泌阻力增加，从而泪膜异常导致泪液渗透压升高，这符合学术界的干眼理论共识。

因此脂代谢异常导致的眼部血脂成分异常与干眼的发生有高度的关系且机制较复杂。

糖尿病患者的眼表难度下降，易掩盖眼表症状，同时如果早期未能采取精准而有效的眼科检查，导致部分糖尿病患者得不到有效的治疗。

早期得不到治疗的患者，会发展成为严重的干眼，重度干眼除了引起眼部不适症状，还会导致角膜溃疡、角膜瘢痕、继发细菌感染、视力下降，角膜感染在糖尿病加速剂的协同作用下可导致多种角膜病变，而且泪膜屏障的破坏不仅导致干眼，同时加重角膜上皮缺损，严重者会引起永久性的视力受损。

人工泪液的治疗，包括表面活性剂和各种粘稠剂，主要用于改善眼表不适的症状。

人工泪液可暂时的有效的改善视物模糊和水液缺乏引起的各种不适 。在人工泪液的选择上，建议使用不含防腐剂的人工泪液，这样能在改善泪膜稳定性及渗透状态的同时，减少局部炎症的反应。

治疗干眼的策略中，最广泛使用的消炎药是皮质类固醇激素、非甾体抗炎药、环孢素A，以及治疗严重干眼的他克莫司、自体血清等。

有研究发现， 局部使用皮质类固醇可以有效减轻干眼的炎症水平以及症状和体征，可以使干眼患者避免角膜上皮损伤，糖皮质激素治疗也能使OSDI眼表疾病指数评分和树突状细胞密度得到明显改善。

糖皮质激素治疗糖尿病相关干眼的作用可能机制是通过抑制细胞浸润和皮质合成的增加，进而阻止磷脂酶A2的磷酸化，这是炎症连锁反应的关键步骤。

在糖皮质激素的应用过程中，也要随时关注药物的副作用发生，如细菌感染、真菌感染、眼压升高及白内障等，据报道,在较短的时间里（一或两周）， 应用较低浓度的类固醇激素，可以明显降低糖皮质激素的并发症的出现。

环孢素类药物在临床中对干眼的治疗策略已有多年的应用经验。这类化学物质可以使泪液分泌增多、使免疫反应的应答受抑制，并使杯状细胞引起的炎症反应损伤减少。

而且水液缺乏型干眼可以通过促进角膜上皮的恢复缓解眼表不适，但不能改善泪液的产生。

但是，这些药物证实会降低角膜的敏感性， 以及增加角膜上皮溶解的风险，所以对于糖尿病相关干眼的治疗中，还需谨慎应用此类药物。

他克莫司的作用机制与环孢素类药物相似，而相比较于环孢素A，他克莫司的抗炎作用更强，更能抑制炎症因子与趋化因子的表达。

自体血清滴眼液已被证明对糖尿病相关干眼的治疗是有效的，尤其是对经过长期药物治疗的难治性重度干眼患者。

制备的自体血清滴眼液中含有免疫球蛋白、维生素A、纤维连接蛋白、生长因子和抗炎因子等多种细胞因子，多项回顾性队列研究也证明了，自体血清滴眼液是一种有益的治疗方法，可以持久避免角膜上皮的缺损。

然而,自体血清滴眼液没有防腐剂，仍然有诱发继发性感染的风险，因此,在自体血清治疗期间应关注患者的眼部炎症反应，尤其是糖尿病患者。

临床中眼科还有眼热敷雾化治疗、睑板腺疏通治疗、治疗型角膜接触软镜、泪点栓子植入、脉动式激光治疗、手术等治疗方案的应用

随着DM的患病率不断增加，糖尿病相关干眼在临床中越来越常见，因其对糖尿病患者的生活质量严重的影响，受到眼科专家的重视。

因此眼科领域应针对糖尿病相关干眼发病机制错综复杂的特点，在现有的干眼检查以外，结合内科随诊的简便检查方法做到早期诊断，做到早发现早治疗。

以及在眼局部药物治疗的同时，给与DM患者全身内科指标进行干预治疗，定期评估患者血糖、 血压、血脂、神经损伤及眼表等状态，随时调整治疗方案。

随着医学科技的发展，现在已经有眼科学者攻克基因医学、生物工程医学、干细胞医学等领域，相信不久的未来，将出现更多治疗干眼的方案策略，真正实现糖尿病相关干眼的早期诊断，做到早发现早治疗，甚至做到预防糖尿病相关干眼的发生，提高其生活质量。

来源：Mr刘聊健康