摘要：自身免疫性胃炎（AIG）根据“胃炎新分类-悉尼系统”也称为A型慢性萎缩性胃炎，是一种靶向破坏胃泌酸黏膜的慢性炎症性疾病。长期以来，临床上普遍认为AIG较为少见，然而随着消化系统疾病谱的演变及内镜检查技术的普及，尤其是早期胃癌筛查的推进，临床上发现AIG病例并不
自身免疫性胃炎（AIG）根据“胃炎新分类-悉尼系统”也称为A型慢性萎缩性胃炎，是一种靶向破坏胃泌酸黏膜的慢性炎症性疾病。长期以来，临床上普遍认为AIG较为少见，然而随着消化系统疾病谱的演变及内镜检查技术的普及，尤其是早期胃癌筛查的推进，临床上发现AIG病例并不少见，且患病率呈上升趋势，需要临床提高认识。本文综述了AIG发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面的研究进展，以期为临床AIG诊治提供参考。
AIG的发病机制
1.遗传因素
近年来的研究表明，遗传因素在AIG的发病中起着重要的作用，基因的多态性可能与此病的易感性有关。人类白细胞抗原（HLA）基因与AIG的关系得到了广泛关注。芬兰一项基于AIG患者的研究发现，HLA-DRB1*03、*04和DQB1*03等位基因被认为与AIG的发生有明显关联。此外，英国一项研究发现，抗H+/K+-ATP酶自身抗体与DRB1*0404（男性）、DR3-DQ2/DR4-DQ8（女性）及DR3-DQ2相关。
2.胃免疫稳态失衡
AIG是一种由自身免疫反应引起的胃黏膜炎症性疾病，其发病机制涉及机体免疫系统对自身胃黏膜组织的错误识别与攻击。目前研究表明胃内H+/K+-ATP酶被识别为自身抗原，进而激活CD4+T细胞，诱导一系列炎症因子释放，从而触发了壁细胞的凋亡和萎缩，同时刺激B细胞的分化，转变为浆细胞，产生内源性抗体（PCA）和抗内因子抗体（IFA）。
AIG的临床表现
AIG起病隐匿，常以贫血为首发临床表现，包括缺铁性贫血和恶性贫血。由于AIG患者胃壁细胞破坏，胃酸分泌减少，导致铁吸收受损，进而引起缺铁性贫血。其次，胃壁细胞受损还会引起内因子分泌减少。内因子能够协助回肠末端吸收维生素B12，其减少会导致维生素B12吸收障碍，故引起恶性贫血。
此外，由于维生素B12也参与神经末梢髓鞘合成，具有神经冲动传导的作用。因此，内因子分泌减少还会导致周围神经病变，引起患者手脚麻木，手脚远端刺痛感、肿胀感或外界压迫感，甚至还会出现痉挛性麻痹、感觉性共济失调、视力或听力障碍、步态不稳、泌尿系统紊乱及肌腱和锥体外系反射的改变。因此，当出现不明原因的贫血或维生素B12缺乏的相关症状时应该考虑筛查AIG。
大多数AIG患者还会伴有胃肠道症状。Carabotti等对379例AIG患者进行横断面研究，56.7%的AIG患者伴有胃肠道症状，其中，69.8%的患者仅出现上消化道症状，主要表现为消化不良，15.8%的患者仅出现下消化道症状，表现为腹泻、便秘等，有14.4%的患者同时出现上下消化道症状。
AIG的诊断
目前，AIG诊断缺乏国际标准化的诊断标准，通常采用血清学检测胃自身抗体，同时结合内镜和组织学特征以明确AIG诊断。
1.血清学检测
PCA、IFA、胃泌素及胃蛋白酶原（PG）I/II，可用于AIG筛查或诊断：
•PCA存在于85%~90%的AIG患者血清中，也可见于幽门螺杆菌（Hp）感染或其他自身免疫性疾病，具有较高的敏感性，但其特异性较差。
•IFA常出现在AIG疾病晚期，即胃黏膜萎缩时，一般晚于PCA出现。IFA具有高度特异性，与PCA形成互补。二者联合检测可以提高AIG诊断的阳性率。
•血清胃泌素在AIG疾病晚期显著升高，其水平超过355pg/mL对AIG具有诊断意义。
•PGI/PGII比值可用于诊断胃黏膜萎缩，但会因Hp感染发生变化。当AIG患者合并Hp感染时，PG I/PG II会显著降低。
因干扰因素颇多，胃泌素和PG未被纳入诊断标准，但可作为参考诊断疑似病例。
2.内镜检查
AIG疾病早期，胃黏膜变化细微，通常内镜表现正常或有小凹样增生，这是继发于高胃泌素水平的营养效应。随着AIG进展，胃皱襞消失，黏膜变薄、变白，黏膜下血管明显，出现典型内镜征象“逆萎缩”，即胃体、胃底部黏膜高度萎缩，而胃窦黏膜基本正常。
除“逆萎缩”外，AIG内镜特征还包括胃体部、胃底部黏稠黏液附着，残存的胃底腺黏膜，增生性息肉及幽门部黏膜发红。
3.组织病理学表现
AIG的组织病理学改变可分为3个演进阶段：
•第一阶段（早期）的特征是胃体泌酸腺黏膜多灶性淋巴细胞和浆细胞浸润，累及整个固有层，且基底部的炎症更加显著；并常有嗜酸性粒细胞和肥大细胞增多；壁细胞数量减少，残存壁细胞出现变性、肿胀、细胞质向腔内突出，呈现出假性肥大改变（类似质子泵抑制剂诱导的反应）。
•第二阶段（进展活跃期）的特征是固有层弥漫性淋巴-浆细胞浸润，胃底腺明显萎缩，壁细胞广泛丧失，小凹上皮延长，出现广泛的假幽门腺化生或者幽门腺化生，肠嗜铬样（ECL）细胞过度增生（以线性增生为主），胃窦部的炎症或萎缩不明显（部分呈反应性胃病模式）。
•第三阶段（终末期）胃底腺消失并出现弥漫性化生（肠上皮化生、幽门腺化生、胰腺腺泡化生），壁细胞完全丧失，小凹上皮明显延长，黏膜肌层增厚，固有层浸润的炎症细胞减少，可见散在的淋巴滤泡，ECL细胞过度增生（线性、小结节状增生）。
AIG的治疗
目前，AIG尚无根治方法，临床管理主要依赖饮食和生活方式的调整及药物对症治疗。
1.饮食和生活方式的调整
减轻体重、抬高床头以及避免睡前用餐等生活方式的改善有助于减轻AIG患者的胃食管反流症状。建议少食多餐，避免甜食、咸食、辛辣和油炸食品以及戒烟限酒有助于减轻对胃黏膜的直接刺激。
随着胃黏膜萎缩的加重，AIG患者会出现铁、维生素B12、叶酸等必需微量营养素的吸收障碍，进食蔬菜、全谷物、水果和瘦肉蛋白有助于微量营养素的补充，从而延缓贫血的发生。
2.药物对症治疗
针对存在胃食管反流的AIG患者，制酸剂和基于藻酸盐的制剂可以通过中和胃酸或在胃中形成保护屏障来缓解症状。
针对以腹胀、早饱、恶心等消化不良症状为主的AIG患者，胃黏膜保护剂、促动力剂、抗抑郁或抗焦虑药物可能有所帮助。
3.根除Hp
Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，部分AIG患者合并Hp感染，Hp感染可能与AIG的发生发展有关，Hp感染可能是部分AIG的始发因素。
虽然一些研究显示根除Hp能改善胃黏膜状况，但也有研究提示Hp感染可能对AIG具有保护作用。因此，根除Hp对于Hp阳性AIG患者临床获益尚存争议。
4.免疫调节治疗
AIG作为一种免疫介导的疾病，免疫调节治疗是重要研究方向之一。理论上，糖皮质激素（如泼尼松龙）、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、霉酚酸酯等）和生物制剂（如抗肿瘤坏死因子-α药物[如英夫利昔单抗]）和抗IL-6受体药物（如托珠单抗）均可用于治疗AIG。
然而，临床和动物研究结果不一致，且治疗效果存在个体差异，需进一步验证其长期效果和安全性。
5.应用胃饥饿素受体激动剂
胃饥饿素是一种主要由胃产生的激素，其通过胃饥饿素/生长激素分泌素受体1a型通路刺激食欲、胃酸和消化酶分泌、增加胃肠动力以及达到能量平衡，能够缓解早饱和餐后饱胀等症状，是减轻AIG患者上消化道症状的潜在治疗靶点。
胃饥饿素受体激动剂（如瑞莫林、替莫瑞林）可增加胃窦收缩频率，而不会降低胃底调节能力或加重早饱症状，可作为AIG患者的一种新治疗选择。
6.调节肠道菌群治疗
肠道菌群失调会导致胃黏膜免疫失衡和炎症发生，调节肠道菌群（如益生菌、益生元和粪菌移植）有望改善AIG患者的症状并恢复肠道稳态。
此外，粪菌移植可恢复肠道微生态平衡，尽管目前尚无研究证明其在AIG中的疗效，但粪菌移植通过全面重建肠道微生物群，可能为AIG的治疗提供一种新策略。
7.干细胞疗法
近年来，研究人员在慢性萎缩性胃炎动物模型中探索了多种干预策略。在一项慢性萎缩性胃炎兔模型试验中，通过内镜向兔胃黏膜下注射间充质干细胞后，观察到血清中胃泌素-17、胃蛋白酶原I及胃蛋白酶原I／II比值的水平上调，提示胃腺体功能的改善和胃黏膜的修复。
当前的研究主要集中在动物模型中，通过应用干细胞来探索其对AIG的治疗效果，未来需要更多的研究和验证来推动其向临床实践转化的进展。
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来源：医脉通消化科一点号