摘要：随着人口老龄化的加剧，近年来我国脑卒中的发病率逐年上升，据统计，中国卒中现患病人数高居世界首位[1]。在卒中急性期过后，除遗留运动缺陷外，还有一部分患者出现与缺血性或出血性卒中病灶有关的躯体疼痛或感觉异常，即卒中后中枢性疼痛（central post-stro

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你真的了解卒中后中枢性疼痛吗？

随着人口老龄化的加剧，近年来我国脑卒中的发病率逐年上升，据统计，中国卒中现患病人数高居世界首位[1]。在卒中急性期过后，除遗留运动缺陷外，还有一部分患者出现与缺血性或出血性卒中病灶有关的躯体疼痛或感觉异常，即卒中后中枢性疼痛（central post-stroke pain，CPSP）[2]，长期罹患CPSP可影响患者的睡眠、情绪及社交能力，因此对CPSP开启早期诊断并及时治疗，有助于改善卒中患者的生活质量。

严重影响患者生活质量，卒中后中枢性疼痛不容小觑

据全球疾病负担（GBD）的研究结果，2019年我国新发卒中394万例，卒中现患病人数达2876万例，我国正面临着全球最大的卒中挑战，并且在1990-2019年期间，缺血性卒中的年龄标化发病率增加了34.7%[3]。在卒中急性期和慢性期，患者可出现运动、感觉、认知、言语等多种功能障碍，作为卒中后难治后遗症之一，CPSP在卒中患者中发生率较高，其汇总患病率为11%[4]，其患病率与卒中病灶所在位置有关，报道显示CPSP的丘脑损伤发生率占50%，延髓为24%，脑桥为12%，皮质为4%～5%[5]，不同损伤部位对应的CPSP发生时间存在差异，大多数发生在卒中后3~6个月期间[6]：

表1 卒中后CPSP发生时间[6]

可以看到，丘脑病变与CPSP的发生密切相关。丘脑是疼痛传导的中继站，1906年Dejerine和Roussy提出“丘脑综合征”，描述了归因于丘脑损伤的中枢性神经病理性疼痛，但后续观察到CPSP还可发生于丘脑以外的中枢神经系统血管性病变。随着MRI在神经系统疾病中的广泛应用，发现只要是脊髓丘脑通路中的任何部位或皮质投射纤维上出现病灶，中枢抑制功能减弱，这种慢性疼痛综合征就有可能发生，有研究还发现脑部病变的部位不同，疼痛的性质也不同，比如烧灼痛在脑桥、延髓梗死的患者中较丘脑梗死者更多见[7]，而并非所有的丘脑病变患者都会出现疼痛。这些均提示CPSP的发病机制可能较为复杂。

目前关于CPSP的发病机制尚不明确，除疼痛信号传导通路功能障碍外，还包括中枢脱抑制和中枢敏化，以及近年来备受关注的神经递质失衡、神经胶质细胞机制和疼痛网络重塑[8]（表2）。

表2 CPSP的发病机制研究进展[8]

CPSP可影响患者的睡眠、情绪及社交能力，从而严重降低患者的生活质量[8]，随着对疾病发病机制的深入研究，未来有望开发出更具针对性、更高效的治疗药物及干预方案，这一前景令人期待。与其他类型神经病理性疼痛一样，早诊早治对于改善CPSP患者预后非常关键[2]。

卒中后中枢性疼痛诊断时易混淆？抓住临床特点是关键

现在对于CPSP 的诊断还没有统一的标准，诊断时主要依靠详细的病史询问、全面细致的体格检查和相关的辅助检查，特别是感觉系统检查，Klit H等人在2009年推荐过CPSP的诊断标准如下[9]：

①排除其他可能的疼痛原因；

②疼痛位于与病灶吻合的受累躯体部位；

③有卒中病史，且疼痛发生于卒中发病时或发病后；

④临床体格检查发现与病灶相符的感觉障碍体征；

⑤神经影像学检查发现相应的血管性病灶。

符合前3项为“可能的CPSP”；符合前3项及④或⑤项其中之一，为“拟诊的CPSP”；5项均符合为“确诊的CPSP”。

CPSP的诊断挑战主要源于其临床表现的多样性、影像学检查的局限性以及感觉测试的主观性、其他疼痛类型的鉴别困难等因素。研究发现，CPSP患者疼痛既可以自发出现，也可因情绪紧张、受凉、骤热或劳累等诱发。患者疼痛部位常位于卒中病灶的对侧肢体、面部或躯干，患者也可能出现同侧偏身疼痛，但疼痛症状轻于对侧[2]，疼痛性质可呈烧灼样、针刺样、闪电样、压榨样、冰冻样、撕裂样。患者疼痛部位与性质常与卒中部位有关。若病变位于延髓外侧，疼痛可涉及面部的一侧、病灶侧躯体或四肢，眶周痛也较常见。如为丘脑病变，疼痛常发生于病灶对侧，多位于肢体远端，上下肢疼痛强度基本相同，性质难以形容，痛觉过敏较为常见。除疼痛外，CPSP患者还可伴有躯体感觉异常，对机械压力和冷刺激的感觉过敏现象较常见，高达90%[7]。CPSP临床表现的异质性增加了这一疾病的诊断难度。

此外，约1/3的卒中患者存在沟通困难，如表达/接收性语言障碍、全面性失语或并发性痴呆，导致其疼痛难以准确评估[8]。而且由于CPSP在卒中后的发生时间不定，神经影像学在识别与疼痛部位对应的病灶方面可能存在延迟，而在临床上对患者进行感觉测试时还可能存在一定主观性，这些均增加了CPSP的诊断难度。

CPSP的另一诊断难点，在于确诊前还需要排除其他可能导致疼痛症状的病因，包括多发性硬化、脊髓空洞症、转换障碍、颈椎间盘突出等中枢病因以及伤害性疼痛或周围神经性疼痛等原因。综上可知，CPSP明确诊断比较困难，在诊断过程中，需要仔细询问病史，并结合量表、感觉测试及神经影像学结果，分析疼痛特点，避免误诊、漏诊。

表3 需与CPSP鉴别的其他中枢性神经病理性疼痛[2]

“关口前移，早期干预”，及早开启卒中后中枢性疼痛的“减痛之路”

神经病理性疼痛可分为外周神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，CPSP即中枢神经病理性疼痛中的一种，与其他类型神经病理性疼痛一样，CPSP也可遵循“关口前移、早期干预、预防敏化、防治慢痛”的治疗原则，一般首选药物治疗，适时进行或结合物理治疗和微创介入治疗[2]。

在药物治疗方面，需要明确的是，非甾体类消炎镇痛药物对CPSP并不适用，其一线治疗药物包括加巴喷丁、度洛西汀及三环类抗抑郁药物[2]。加巴喷丁和普瑞巴林等钙离子通道阻断剂可通过降低神经兴奋性达到镇痛效果[7]。有研究发现，接受加巴喷丁600 mg/d治疗1个月后，CPSP患者的NRS疼痛评分从5.9 ± 2.51降低至4.7 ± 3.01分（95% CI：0.442-1.962，

度洛西汀等选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、三环类抗抑郁药物（TCA）主要通过抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取而达到止痛作用，有研究对15例CPSP患者给予阿米替林 75 mg qd治疗4 周，其中10例治疗2～4周后有效，但TCA使用过程中可能会出现口干、便秘、尿潴留和心脏副作用（如体位性低血压和心律失常）等不良反应，因此，老年患者应用TCA时应进行全面监测[7,8]。

目前国外已公布新药在中枢神经病理性疼痛中的3期临床研究结果，期待新疗法在未来能为CPSP患者带来更精准、长效的疼痛缓解，同时减少传统药物的副作用负担。此外，对于药物治疗难以缓解的CPSP患者，还可采用侵入性或非侵入性治疗方式，包括重复性经颅磁刺激（rTMS）、运动皮质电刺激（MCS）、经颅直流电刺激（tDCS）、深部脑刺激（DBS）、背根神经节电刺激（DRGS）、针灸、电针等[2]。

结语

CPSP在卒中患者中 发生率较高 ，可对患者生活质量造成严重影响。 随着对CPSP研究的深入，其发病 机制 、诊断及治疗均取得不同程度的进展 ，对 CPSP 患者进行 早期诊断和及时治疗， 对于有效缓解疼痛症状、显著改善患者的整体预后和生活质量至关重要。

专家简介

樊东升 教授

北京大学第三医院神经内科主任，北京大学医学部神经病学系主任

神经退行性疾病生物标志物研究及转化北京市重点实验室主任

国家卫健委神经科学重点实验室副主任及学术委员会副主任

神经科学教育部重点实验室学术委员会副主任

国家神经系统疾病医疗质量控制中心运动神经元疾病医疗质量工作组组长

中国残疾人康复协会罕见病康复专业委员会主任委员

《中华脑血管病杂志（电子版）》总编

曾获教育部科技进步一等奖、自然科学二等奖等。发表论文600余篇，H指数46；被引8869次；其中SCI论文总影响因子1004.7。是第八届国家卫健委突贡专家（2017），荣获第四届“国之名医•卓越建树奖”（2020）、第六届“荣耀医者•人文情怀奖”（2021），2022年当选美国科学家荣誉学会（Sigma Xi）会员（full member）

参考文献：

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来源：健康归我管