摘要：2年前，内镜检查提示多发十二指肠溃疡及结肠溃疡。实验室检查显示：贫血（血红蛋白96g/L），平均红细胞体积正常（91.0fL），平均红细胞血红蛋白浓度降低（311g/L），铁水平偏低（6.1μmol/L），白细胞增多（12.38×10⁹/L），C反应蛋白升高（
病例介绍
患者女性，23岁，因“反复腹痛3年，伴恶心、呕吐”入院，每日排稀便1次。
现病史：
2年前，内镜检查提示多发十二指肠溃疡及结肠溃疡。实验室检查显示：贫血（血红蛋白96g/L），平均红细胞体积正常（91.0fL），平均红细胞血红蛋白浓度降低（311g/L），铁水平偏低（6.1μmol/L），白细胞增多（12.38×10⁹/L），C反应蛋白升高（77mg/L），红细胞沉降率升高（76mm/h），而叶酸及维生素B₁₂水平正常。临床怀疑克罗恩病，予美沙拉嗪及硫唑嘌呤治疗，但患者自述症状无改善并自行停药。
1年前，患者因腹痛再次就诊。胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎及十二指肠球炎，结肠镜检查未见异常。腹部增强CT提示十二指肠异位胰腺可能。实验室检查显示：贫血加重（血红蛋白83g/L），血小板增多（369×10⁹/L），D-二聚体升高（2.08μg/mL），尿常规正常。予泼尼松治疗后，患者症状缓解，但当泼尼松剂量减至每日10mg时，症状复发。
3个月前，实验室检查显示：血红蛋白80g/L，乳酸脱氢酶（LDH）1709.9U/L。胃镜检查提示多发十二指肠溃疡，活检标本提示慢性活动性炎症。¹³C呼气试验阴性。此次虽将泼尼松剂量增至每日20mg，但患者症状仍持续存在。
入院前1个月，患者腹痛发作频率增加，伴发热。予抗生素治疗后，腹痛症状未缓解。
既往史：10年前确诊免疫性血小板减少性紫癜，自幼患慢性贫血。
体格检查：贫血貌，结膜苍白，腹部轻度压痛。
入院检查：
入院实验室检查显示：正细胞性贫血（血红蛋白79g/L，参考范围：115-150g/L），白细胞计数5.4×10⁹/L（参考范围：3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例95.1%（参考范围：40%-75%），血小板增多（血小板计数470×10⁹/L，参考范围：100-300×10⁹/L），C反应蛋白升高（167.00mg/L，参考范围：＜5mg/L），LDH升高（899U/L，参考范围：＜250U/L），D-二聚体升高（1.71mg/L FEU，参考范围：＜0.55mg/L FEU），铁蛋白降低（＜58mg/L，参考范围：500-2200mg/L）。
艰难梭菌毒素及谷氨酸脱氢酶抗原检测阳性；巨细胞病毒、EB病毒、寄生虫感染及结核筛查均为阴性；免疫全套检查（包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体IgM、BCR/ABL融合基因检测、JAK2 V617F突变检测）均为阴性；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性测定及直接抗人球蛋白试验亦为阴性。
住院期间，患者出现剧烈腹痛及呕吐，伴网织红细胞计数进行性升高（第1天为0.0844×10¹²/L，第5天升至0.1500×10¹²/L）。外周血涂片检查检出不明细胞（0.02×10⁹/L）。
腹部CT（图A、B）提示小肠轻度水肿、增厚，尤其是左下腹区域。小肠镜检查提示空肠及回肠可见散在糜烂与溃疡（图C-I）。活检示轻至中度慢性炎症，无明确缺血证据（图J、K）。骨髓涂片及活检结果正常（图L、M）。
患者从发病至入院的临床病程如图N所示。
患者最可能的诊断是什么？
诊断和治疗
答案揭晓：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
诊断
鉴别诊断包括感染性结肠炎、炎症性肠病、自身免疫性疾病、白塞病及骨髓增殖性疾病等。结合患者临床病程及微生物检测结果，排除感染。非特异性内镜表现及活检结果不支持克罗恩病诊断。免疫标志物检测、BCR/ABL融合基因检测、JAK2 V617F突变检测及骨髓穿刺结果均为阴性，进一步排除自身免疫性疾病与骨髓增殖性疾病。因患者无口腔或生殖器溃疡、眼部炎症及皮肤病变，白塞病的可能性较低。
鉴于患者存在贫血，网织红细胞计数（图O）及LDH水平升高，且葡萄糖-6-磷酸脱氢酶检测阴性，溶血被视为关键特征。Coombs试验阴性，排除了免疫介导的溶血，包括自身免疫性溶血性贫血。
患者D-二聚体升高、血小板增多且伴腹痛，提示血栓形成风险增加，而这一情况常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）——一种罕见的补体介导的溶血性贫血。PNH常表现为反复腹痛，多由血管内溶血及血栓形成引发肠道缺血所致。进一步回顾病史发现，患者腹痛发作时曾出现黑尿（血红蛋白尿），此症状进一步提高了PNH的可疑性。
遂行流式细胞术检测，结果显示：中性粒细胞表面CD55（85.6%）、CD59（85.3%）显著缺失，红细胞表面CD55（58.6%）、CD59（52.4%）显著缺失（图P、Q），据此确诊为PNH。
治疗
临床建议予依库珠单抗治疗，但患者因经济原因拒绝。遂予泼尼松治疗，患者症状改善后出院。
病例讨论
PNH是位于X染色体上的PIG-A基因突变导致的后天获得性造血干细胞克隆性疾病，其病理缺陷是糖基磷脂酰肌醇（GPI）合成异常而致由GPI锚连在血细胞膜上的一组锚连蛋白（CD55、CD59等）缺失，临床主要表现为血管内溶血（IVH）、骨髓衰竭和高风险并发血栓等。该病作为一种后天获得性溶血性疾病，没有先天发病的报道（先天性CD59缺乏除外），也没有家族聚集倾向。据统计PNH全球年发病率为1~2/100万人，患病率为10~20/100万，而我国年发病率牡丹江地区曾统计为2.85/100万人，属罕见病范畴。
PNH的主要临床表现包括乏力、呼吸困难、血红蛋白尿及腹痛。约1/3的PNH患者在确诊时存在腹痛症状。目前认为，PNH相关腹痛与补体介导的溶血及微血管血栓形成相关，后者可能导致肠道缺血。血管内溶血会消耗一氧化氮，损害平滑肌功能并加重胃肠道缺血损伤。此外，血小板活化与聚集会进一步加剧血栓形成，导致缺血与腹痛。小肠受累较为常见，内镜检查可发现边界清晰的肠黏膜糜烂和溃疡。腹部CT可能显示肠壁水肿增厚，如本例所见。
对于存在不明原因溶血、特殊部位血栓形成或不明原因腹痛的患者，应警惕PNH的可能。PNH的准确诊断依赖流式细胞术，该技术可检测外周血细胞表面GPI锚定蛋白的缺失情况。
PNH的治疗方案包括支持治疗（如皮质类固醇）、补体抑制剂（如依库珠单抗）及异基因造血干细胞移植。目前，针对存在症状性溶血或血栓形成的PNH患者，C5抑制剂（如依库珠单抗）被视为标准疗法。依库珠单抗通过靶向补体蛋白C5，可有效预防溶血、减少输血需求、改善患者生活质量，并降低血栓形成风险。
参考文献：
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[2]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(08)：727-737.
[3]Cançado RD , Araújo A , Sandes AF ,et al. Consensus statement for diagnosis and treatment of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria[J]. Hematol Transfus Cell Ther, 2021,43(3):341-348.
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来源：医脉通消化科一点号
