摘要：肾细胞癌（RCC）约占成年人恶性肿瘤的3%，近30 年来全球发病率持续增长，在我国亦呈现明显上升趋势[1,2]。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的联合治疗方案彻底改变了晚期RCC的治疗格局，已成为一线标准治疗，为晚期RCC患者带来生存曙光。尽管RCC
前言
肾细胞癌（RCC）约占成年人恶性肿瘤的3%，近30 年来全球发病率持续增长，在我国亦呈现明显上升趋势[1,2]。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的联合治疗方案彻底改变了晚期RCC的治疗格局，已成为一线标准治疗，为晚期RCC患者带来生存曙光。尽管RCC免疫治疗适应证的获批及医保覆盖极大地提高了临床可及性，且在围术期阶段取得了突破性进展，相关研究成果也如雨后春笋般相继涌现。然而，令人遗憾的是，我国目前仍缺乏指南和共识指导临床实践，这无疑使临床工作者在满足肾癌患者日益增长的免疫治疗需求时，面临着诸多复杂且棘手的难题。在此背景下，由中国人民解放军总医院张旭院士领衔、中华医学会泌尿外科学分会（CUA）肾癌研究协作组制定的《肾癌免疫治疗中国专家共识》正式发布！（以下简称《共识》）。这是中国首部针对肾癌从围术期到晚期免疫治疗全程管理的规范化共识，基于最新循证证据及本土化诊疗经验制定，是我国泌尿肿瘤领域顶尖专家集体智慧的结晶。该《共识》的发布，可谓“及时雨”，不仅填补了国内该领域指南空白，更标志着我国肾癌诊疗向循证化、个体化精准医学模式的跨越式转型，为全球肾癌防治贡献"中国方案"。医脉通特邀张旭院士，为RCC不同治疗时期下免疫治疗的选择以及安全性管理进行深度解读。
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专家简介
张旭 院士
中国人民解放军总医院泌尿外科医学部主任
中国科学院院士
中国医学科学院学部委员
中华医学会泌尿外科分会候任主任委员
北京市医学会泌尿外科分会主任委员
中国人体器官捐献管理中心副主任
中国抗癌协会腹腔镜与机器人手术分会主任委员
全军战创伤重点实验室主任
中央保健委员会专家组成员
国家高科技研究发展计划及全军重大后勤科研项目首席科学家，全军科技领军人才，国家杰出青年基金、国家科技进步奖获得者，享受国务院特殊津贴，我国泌尿外科腹腔镜和机器人技术的奠基人，《Bladder》、《微创泌尿外科杂志》等学术期刊主编共识要点
局部进展期肾透明细胞癌的免疫治疗管理
肾透明细胞癌术前新辅助免疫治疗
目前国内外指南尚未推荐对RCC进行术前新辅助治疗，但术前新辅助治疗在临床实践中仍具有重要临床意义。
NeoAvAx的Ⅱ期研究提示，高危非转移性肾透明细胞癌（ccRCC）患者接受肾切除术前阿维鲁单抗联合阿昔替尼新辅助治疗，30%患者的原发肿瘤实现部分缓解（PR）[3]。我国一项Ⅱ期研究显示，局部进展期ccRCC患者接受特瑞普利单抗联合阿昔替尼新辅助治疗，原发肿瘤的客观缓解率（ORR）到45%，有4例患者实现病理完全缓解（pCR），2年无病生存期(DFS)的比例为84.7%[4]。静脉癌栓（VTT）是形成RCC重要的不良预后因素之一，未经有效治疗的VTT患者的中位生存时间约5个月，1年内的肿瘤特异性生存率约29%。NEOTAX研究结果显示，特瑞普利单抗联合阿昔替尼新辅助治疗肾癌伴下腔静脉癌栓（IVC-TT），44.0%的患者实现了癌栓降级[5]。共识推荐
结合临床实际需求以及经验，对于特殊场景下的ccRCC患者（如合并癌栓或周边侵犯、强烈保肾指征、肿瘤体积较大等），可视临床具体情况谨慎尝试术前新辅助免疫联合治疗，优先选择具有中国人群数据的特瑞普利单抗。
ccRCC术后辅助免疫治疗
KEYNOTE-564研究[6]提示，帕博利珠单抗用于ccRCC辅助治疗可显著降低38%的死亡风险；一项纳入4项研究的Meta分析[7]显示，接受免疫辅助治疗的程序性死亡配体1(PD-L1)阳性和肉瘤样分化人群中，DFS获益显著。共识推荐
pT2分期伴WHO/ISUP核分级4级或肉瘤样分化的ccRCC患者，pT3及以上分期的ccRCC患者及区域淋巴结转移或无疾病证据的远处转移患者接受帕博利珠单抗辅助治疗，其中优先推荐PD-L1阳性和肉瘤样分化患者。
转移性或不可切除肾透明细胞癌的免疫治疗管理
转移性或不可切除ccRCC一线免疫治疗
KEYNOTE-426研究和CLEAR研究[9]表明，帕博利珠单抗联合阿昔替尼或仑伐替尼治疗不可切除或转移性ccRCC患者，与对照组相比可显著延长中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。CheckMate 214研究[10]显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗较舒尼替尼可延长在国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）标准中/高危人群的中位PFS和OS。然而，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和伊匹木单抗暂未于国内获批用于晚期肾癌治疗。RENOTORCH研究是首个针对中国转移性或不可切除ccRCC患者的一线免疫治疗Ⅲ期研究，2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会公布了其研究结果，相比舒尼替尼，特瑞普利单抗联合阿昔替尼显著延长PFS，ORR从30.8%提高至56.7%[11]。该数据填补了我国RCC免疫治疗领域的数据空白，基于RENOTORCH 研究的突破性成果，2024年4月7日，特瑞普利单抗获得国家药品监督管理局的批准，成为我国首个用于晚期RCC 一线治疗的PD-1抑制剂。此外，ETER100研究[12]表明，靶免联合治疗也可显著改善晚期不可切除或转移性RCC的ORR、PFS和OS，但联合用药会造成更多不良反应[13]，临床中更应谨慎评估用药。表1 PD-1 抑制剂联合治疗Ⅲ期研究结果及亚组分析数据汇总
共识推荐
针对中国转移性/不可切除ccRCC患者，优先选择特瑞普利单抗联合阿昔替尼作为一线治疗方案（基于中国人群数据）。PD-1单抗联合阿昔替尼/仑伐替尼也可使用，但需注意IMDC低危人群的获益尚不明确，建议优先采用东亚数据支持的帕博利珠单抗联合方案。对于IMDC中高危患者，推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，低危人群则不适用。此外，若靶免联合治疗达到完全缓解（CR）或PR，可考虑转换为免疫单药维持治疗，以降低不良反应并提升耐受性。
转移性或不可切除ccRCC二线或二线后免疫治疗
对于既往血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（VEGFR TKI）单药治疗进展患者的ICI治疗选择，CheckMate 025研究[14]提示，纳武利尤单抗较依维莫司显著改善OS和ORR；2项针对中国肾癌患者的回顾性研究显示，特瑞普利单抗联合阿昔替尼用于既往接受一线或≥1线VEGFR TKI治疗但未接受过ICI治疗的晚期肾癌患者，ORR分别为31.6% 和34%，中位PFS 分别达到11.7个月和13.1个月[15,16]。对于既往含ICI治疗进展的患者，目前唯一公布研究数据的肾癌免疫治疗再挑战Ⅲ期研究CONTACT-03未能达到研究终点[17]。共识推荐
对于既往接受靶向治疗但未接受ICI治疗的转移性或不可切除ccRCC患者，推荐接受靶免联合治疗，优先推荐具有中国人群数据的特瑞普利单抗联合方案。对于既往接受靶免联合治疗进展的转移性或不可切除ccRCC患者，优先推荐参加临床研究，也可尝试继续ICI治疗并更换VEGFR TKI。
转移性ccRCC减瘤性肾切除术与免疫治疗
ICI联合治疗改变了晚期RCC患者治疗结局，JAVELIN Renal 101研究[18]为免疫治疗时代即刻进行减瘤性肾切除术（CN）的可行性提供了证据支持，多项研究为延迟性CN提供了证据[19-21]。共识推荐
对于年轻，体能良好，IMDC标准/纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）预后模型中低危，转移灶肿瘤负荷小，原发灶可完全切除的转移性ccRCC患者，可在ICI治疗前行CN；若不符合手术标准但免疫治疗后具有持续的转移灶CR或接近完全的转移灶缓解（体积减少>80%），可考虑延迟性CN。
转移性非透明细胞肾细胞癌的免疫治疗
对于转移性或不可切除非透明肾细胞癌（nccRCC）患者，国内外指南一致优先推荐参加临床研究。
KEYNOTE-427（B 队列）、KEYNOTEB61研究、SUNNIFORECAST研究等显示了不同免疫治疗方案对转移性或不可切除nccRCC的有效性[22-27]表2 ICI用于转移或不可切除nccRCC治疗研究
共识推荐
对于转移性或不可切除nccRCC，优先推荐参加临床研究。谨慎推荐ICI 单药或联合方案用于转移性或不可切除nccRCC的治疗，其中乳头状RCC的获益证据最为充分。应注意ICI在nccRCC中的有效性和安全性仍待前瞻性Ⅲ期研究确证。
肾癌免疫治疗相关不良事件及管理
共识推荐
肾癌患者接受免疫联合靶向（ICI+VEGFR TKI）治疗时，常见不良反应包括腹泻、肝炎、疲乏及心血管事件。1级反应需监测并继续治疗，未缓解则按2级处理；2级反应应暂停靶向药物（如阿昔替尼），维持免疫治疗，若改善可调整为间歇给药或减量，未改善则考虑免疫相关毒性并启用糖皮质激素；4级反应需永久停药。多数不良反应可通过剂量调整或激素控制，强调分级管理和动态监测。
专家点评
有数据显示，我国RCC死亡发病比为0.58，高于美国（0.17）以及全球平均水平（0.39），我国RCC患者的生存率亟待改善[2]。近年来，免疫联合靶向治疗已成为晚期肾癌一线标准治疗方案，并且在围术期阶段取得了突破性进展，然而，以免疫治疗为核心的治疗策略缺乏指南和共识的指导。该《共识》的发布，填补了我国肾癌免疫治疗领域的空白，肾癌的免疫治疗进一步迈入精准化与规范化阶段。该《共识》确立了以中国数据为核心的免疫治疗标准，基于中国人群研究RENOTORCH试验推荐特瑞普利单抗联合阿昔替尼作为转移性/不可切除ccRCC的一线优选方案。近日，国际医学团队在Critical Reviews in Oncology / Hematology上发表了一项重要的网状Meta分析研究结果显示[28]，与其他免疫联合疗法相比，特瑞普利单抗联合阿昔替尼展现出显著的生存获益，患者的PFS和OS均表现为同类最优，进一步为临床治疗决策提供了重要的科学依据。此外，《共识》优化了RCC围手术期免疫治疗策略，并通过统一免疫治疗不良反应管理标准，推动肾癌诊疗同质化与全程管理。该《共识》作为肾癌领域中本土化循证医学实践的典范，不仅展现了我国众多顶尖专家的集体智慧与宝贵经验，更在推动治疗方案标准化的同时，为未来的研究方向点亮了明灯。相信随着生物标志物、新型药物及联合策略的突破，肾癌免疫治疗有望从“延长生存”迈向“慢病化管理”时代，最终实现患者生活质量的全面提升，这也意味着我国肾癌防治工作向前迈出了坚实的一步。
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来源：医脉通肿瘤科
