摘要：目前的所有早期肺癌共识或肺癌诊疗指南都是实性肺癌与磨玻璃结节为表现的肺癌混为一谈的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的说法。下面是卫健委2022年版肺癌诊疗指南中讲的各期肺癌的5年生存率：

（七）分期

1、目前分期的困惑：

目前的所有早期肺癌共识或肺癌诊疗指南都是实性肺癌与磨玻璃结节为表现的肺癌混为一谈的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的说法。下面是卫健委2022年版肺癌诊疗指南中讲的各期肺癌的5年生存率：

但这样的分期显然不能反映目前大量早期肺癌是磨玻璃为表现肺癌的现状。最关键的问题是表格中所引用的数据陈旧，不能反应目前肺结节的现状。它们的研究AJCC的是2017年报导的，那么这些病例至少要随访5年，最近的也是2012年入组的。国内版本的更是统计2000年到2012年的不同研究数据，也是距离现在10年以上了的，而磨玻璃为表现的肺癌大量检出却正是近10余年的事。如果将磨玻璃为表现的早期肺癌考虑在内，其1A期的5年生存率将大幅上升。此外随着CT使用的普及与增多，查出的实性密度的小肺癌也明显增多。对于它们是否真的是早期，位置外周的病灶有没有必要仍沿用传统的标准肺叶切除加淋巴结清扫也带来诸多思考与困惑。

有研究统计了肺原位癌与微浸润性腺癌的手术后10年随访结果，复发率居然为零！

也就是说肿瘤相关的10年生存率达100%。而这两者在影像上基本表现为纯磨玻璃结节。网上铺天盖地的宣传科普仍对磨玻璃结节肺癌与传统肺癌不加区分，让这类以纯磨玻璃为表现的早期肺癌患者承受与传统实性肺癌患者一样的心理压力与焦虑担忧，显然并不合理。当然他们的术后病理报告又确实是病理的早期肺癌。

当然有人会问：CT上的磨玻璃成分是不是等同于贴壁生长方式呢？

CT上表现为纯磨玻璃结节的病例，虽然有39-48%居然是浸润性腺癌。不过，是不是浸润性腺癌就意味着风险很高，肯定会转移复发呢？结果又并不是，临床上从来没有碰到纯磨玻璃结节转移的！即便浸润性腺癌是可以表现为纯磨玻璃结节的：

显然只要是表现为纯磨玻璃结节，不管病灶最后的病理结果是腺瘤样不典型增生，还是原位癌，抑或是微浸润性或浸润性腺癌，其预后均非常好，明显不同于传统实性为表现的肺癌，甚至也不同于混合磨玻璃结节。

今天我们再来看纯磨玻璃结节如果病理上是浸润性腺癌，应该怎么来进行T分期呢？T分期的原则有如下表述：

从文中我们知道，病理上如果是原位癌，则为Tis；如果是微浸润性腺癌，则为T1mi；假如是浸润性腺癌呢？显然不能用Tis或T1mi来表示，那么必然是按T1（包括1a，1b，1c来分）。可是T分期的标准说T的大小不是按病灶大小，而是浸润灶或实性成分的大小的定义的。一种是病理科全部取材，测量浸润灶大小并标明；一种是CT上测量，文中说对于实性结节和纯磨玻璃结节，同时记录肿瘤最大层面的长径和短径，分期采用长径。我的理解应该是纯磨玻璃结节如果长径是2.5厘米，那么记录的T大小就是2.5厘米。

但当是混合磨玻璃结节的时候，如果T的大小按实性成分的大小，如上图AB是纯磨玻璃结节，结果大小是23.28毫米；而CD中病灶的最大径是21.24毫米，但实性成分是9.18毫米，那么分期的时候，难道AB图中病灶是T1c而CD图中的却是T1a?意思是CD图中的分期更早一些？显然这是不准确也是尴尬的。这时候该是病理科要测量浸润灶的大小，提供T大小的依据，假如说病理上是因为侵犯脉管或胸膜从而定义为浸润性腺癌，或者有肿瘤镜下坏死区域，所以定义为浸润性腺癌，那么大小怎么界定？退一步讲，如果一个病灶，CT上的大小为2.5厘米，影像表现为纯磨玻璃，但病理上有贴壁以外的其他成分，而且浸润灶为0.6厘米，超过了微浸润性腺癌的标准，诊断为浸润性腺癌了，那么T分期算T1a吗？影像上说2.5厘米，分期时候说肿瘤大小0.6厘米，是不是比较滑稽的感觉？比如：

上图的病灶为囊腔型，CT上如果测最长径，在3厘米以上，如果说实性成分，几乎均不明显，病理科就报告浸润性腺癌，贴壁生长为主型。你说T分期怎么定？空腔部分要除去吗？磨玻璃部分要算吗？姑且算它密度略高的是实性成分吧，占比估测10%，按体积来算浸润灶大小？体积怎么算？空的部分算不算？太难了！

上图是纯磨玻璃结节，约1厘米大小，找不到实性成分，诊断浸润是因为浸润间质大于5毫米吗？该T几？

再如上图这个，大小约2.2厘米，但实性部分如粉色箭头所指处约0.3厘米许，术后分期算T1a吗？大小注明0.3厘米，感觉与影像上的多不协调呀！

再来看下面这个更加让人困惑了：

在CT上病灶的大小超过6厘米，但仍基本上纯磨玻璃密度，内部血管略有增粗。一定要算实性部分，镜下算出占比来，也约不会超过1厘米，术后分期是T1a呢，还是T3呢？

所以说当病灶表现为磨玻璃结节时，当其病理上是浸润性腺癌的，T分期按传统肺癌分期来算是难以精准的。混合磨玻璃结节按实性部分算T大小，也是分期与影像大小极不协调，特别是实性部分占比小的话。

2、胸膜侵犯：

我们知道在目前的肺癌分期系统中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，术后很多医生是在推荐患者术后辅助治疗的，包括靶向治疗或化疗。但用在磨玻璃为表现的肺癌上是否合理呢？

先来看来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于上的研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：

最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。

对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，Aritoshi Hattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。

也是一样的结果。所以针对磨玻璃为表现肺癌的T分期是到了必须做出改变的时候了！

3、淋巴结转移：

在影像表现为纯磨玻璃密度的病灶中，不管病理是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型，均从来没有报导过发现有淋巴结转移的。但只要有实性成分的，就不一定！临床有碰到只有少许实性成分的术后病理有淋巴结转移的，甚至有远处转移的。虽然有许多研究或报道认为即使是混合磨玻璃结节预后也非常好，但我们认为有实性成分就不能百分之百放心。所以针对磨玻璃为表现的早期肺癌，有没有实性成分是个分水岭，临床上要区别对待。

4、远处转移：

纯磨玻璃为表现的没有远处转移的，混合磨玻璃为表现的要看实性成分的病理亚型以及有无高危因素等综合评估。若实性占比高，则要按传统肺癌对待与分期。

5、高危亚型与高危因素：

肺癌的分期中如果只考虑大小、淋巴结情况以及远处转移有无，从这三个维度来分期，在目前的临床工作中，不能很好的贴合临床需求。比如腺癌中有不同的亚型，贴壁型不会转移，实体型或微乳头型以及复杂腺体型则危险性高、分化差，容易转移；近年来发现的气腔播散也显著影响预后，当然它与胸膜侵犯一样主要影响的也是实性结节，在磨玻璃密度的结节中，即使有存在，影响力也是弱化的。但在混合磨玻璃结节中，如果实性占比较高，或存在高危亚型，那么仍是影响预后的需要我们充分的考虑因素之一。

早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。

6、建议分期：

鉴于以上情况均表现以磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，分期也应该有自己的新的系统，这既是指导规范磨玻璃结节诊疗与治疗的需要，也是减轻结友焦虑与困惑，并重塑正常生活工作信心的需要。

其中高危亚型占比到底以多少为界区分个人无法给出确切百分比，但若按2020年IALSC的高分化分级中高级成分占比小于20%可能是合理的，但临床上有高危亚型占比在20%以内，但仍存在转移的。所以若以此区分，则事实上当高危亚型占比高于20%时应该预后与原则与传统肺癌相接近了的。如果是实性肺癌，则按TNM标准进行分期便可。

结友只需知道：肺癌的TNM目前仍主要基于肿瘤大小（T）、有无淋巴结转移（N）、有无远处转移（M）三个方面。简可以理解成既无淋巴结转移，也无远处转移的是早期（3厘米以内）；有淋巴结转移无远处转移是中期，有远处转移是晚期。对于含磨玻璃成分的风险明显就低于纯实性的。若是纯磨玻璃的则基本没有转移的。

来源：叶建明说结节