摘要：解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式

（九）手术治疗

对于早期肺癌来说，即使是最新的2025年版的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》，仍是下面这样的表述：

解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。

亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio， CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存时间肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存时间肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在降低围术期风险、保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。同时，亚组分析表明，对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行选择性淋巴结清扫。对长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity， GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效研究结果显示，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内、尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。

鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；对长径≤2 cm、以磨玻璃成分为主的ⅠA期周围型肺癌推荐楔形切除。（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求：（1）应保证肺实质切缘≥2 cm或≥病灶长径；（2）CT表现纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。

但是越来越多的研究对标准的肺叶切除加淋巴结清扫进行了挑战，个人以为正在一步一步解构这一标准术式的地位。

1、金标准的确立

在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。

但到现在为止，这研究毕竟过去的时间太久了，当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50多年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。

2、从密度角度动摇金标准

（1）JCOG1211研究：

结果显示：长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃（GGO）为主的临床ⅠA期肺癌行肺段切除，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。此外肺段切除术的围术期安全性良好，肺功能保留均优于JCOG0802中肺叶切除手术患者。

意义：长径在3厘米以内，实性占比50%以内早期肺癌，肺段切除不比肺叶，肺功能保留更好。

可以得出的结论：3厘米以内，实性占比不大于50%的，可以肺段切除。

（2）JCOG0804研究：

结果显示：对于≤2 cm、薄层扫描CT上GGO为主CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。

意义：只要肿瘤长径在2厘米以内（不大于2厘米），GGO为主或实性占比不大于25%的早期肺癌，楔形切除效果优秀。

可以得出的结论：2厘米以内，GGO为主或实性占比不大于25%的早期肺癌，可以楔形切除。

（3）JCOG0802研究：

结果显示：对于≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除组除了肺漏气外与肺叶切除组围术期并发症几乎无差异。术后肺功能的保留肺段切除组优于肺叶切除组。无复发生存肺段切除组与肺叶切除组无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除。

意义：只要肿瘤长径在2厘米以内（不大于2厘米），实性占比大于50%的早期肺癌，肺段切除总生存优于肺叶切除。

可以得出的结论：2厘米以内，实性占比大于50%的早期肺癌可以肺段切除。

3、从大小角度动摇金标准

（1）CALGB140503研究（纵隔和肺门淋巴结阴性）：

结果显示：对于肿瘤长径2 cm以内的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除（楔形切除占60%）5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除比较差异无统计学意义，并且亚肺叶切除患者术后半年肺功能保留较之肺叶切除有所提高。

意义：只要肿瘤长径2厘米以内，在证实淋巴结阴性情况下，亚肺叶切除不比肺叶切除差。并提出肺楔形切除可以用于此类病人。

可以得出的结论：2厘米以内、淋巴结阴性的早期肺癌可以楔形切除。

（2）2024年11月发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》的文章：

方法：我们从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。我们通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。

结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p

结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。

4、淋巴结清扫与否：

2025年《胸外科年鉴》上的文章：

方法：我们利用前瞻性建库数据，纳入2006年1月至2023年1月期间接受肺段切除术或肺叶切除术，并由临床N0期（cN0）上调至病理N1期（pN1）的NSCLC患者。排除了接受新辅助治疗及切除范围超出目标肺段或肺叶的患者。采用倾向性评分加权以控制潜在混杂因素。总体生存率与LRFS通过Kaplan-Meier曲线评估，并用log-rank检验比较。采用Cox比例风险回归模型计算风险比。

结果：在185例隐匿性N1患者中，30例（16.2%）接受了肺段切除，155例（83.8%）接受了肺叶切除。与肺段切除组相比，肺叶切除组的病理肿瘤直径更大（3.4cm [四分位距2.30-4.45] vs. 1.95cm [1.43-2.83]，p

结论： 对于隐匿性N1期NSCLC患者，肺段切除术在总体生存率和局部区域无复发生存率方面与肺叶切除术具有相似的疗效。

CALGB 140503 和 JCOG0802/WJOG4607L 研究表明，亚肺叶切除术和肺段切除术在无淋巴结转移的小体积、外周型非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，其疗效不劣于肺叶切除术。这两项试验均排除了术中发现 N1 转移的患者。而上述两篇文章的研究则表明了1A期术前临床分期无淋巴结转移而做了肺段切除的病例，在术后病理确定存在N1或N2的情况下，可能并需要再扩大到肺叶切除。以及没限定3厘米以内情况下，隐匿性N1患者肺段切除与肺叶切除具有相似的疗效。是不是意味着，只要术前淋巴结分期阴性，不管最后是否存在淋巴结转移，都不必升级到肺叶切除？我的理解是这样的！

5、从侵犯胸膜角度居然也来动摇金标准的地位了

方法：对NCDB（2010-2020）中cT1a-bN0M0非小细胞肺癌伴VPI患者以及其他接受肺段切除术或肺叶切除术的高危患者进行分析。只有没有合并症的患者被纳入该分析，以减少选择偏差。采用多变量调整的Cox比例风险和倾向评分匹配分析来评估接受肺段切除术与肺叶切除术的患者的总生存率。还评估了短期和病理结果。

结果：在纳入我们整个队列的2568例cT1a-bN0M0非小细胞肺癌和VPI患者中，178例（7%）接受了肺段切除术，2390例（93%）接受了肺叶切除术。在多变量调整和倾向评分匹配分析中，接受肺段切除术和肺叶切除术的患者的5年总生存率以及接受任何一种手术方法的患者之间的30天和90天死亡率没有显著差异（aHR 0.91，[95%CI:0.55-1.51]，p=0.72；86%[95%CI:75%-92%]对76%[95%CI:65%-84%]，p=0.15）。

结论：在这项全国性分析中，接受肺段切除术和肺叶切除术的早期非小细胞肺癌伴VPI的患者在生存率或短期结果方面没有差异。我们的研究结果表明，如果在cT1abN0M0肿瘤的肺段切除术后检测到VPI，则完全肺叶切除术不太可能带来额外的生存优势。

6、其他研究：

韩国Gangnam Severance医院资料：

研究表明病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。

上海市肺科医院2022年相关研究：

接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。

LUNG CANCER上的一篇文章：

高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。

I-ELCAP研究：

139例非实体癌和155例部分实体癌患者的20年肺癌特异性生存率居然均达到100%（纯磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃结节，而且不谈磨玻璃占比的话，这个结果我持怀疑态度）。

这些研究都或多或少表明早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。这样的结果再来按照浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫显然在事实上可能会存在过度。

7、叶建明提出的“真早期与伪早期”理论：

（1）为什么有些巨大肺癌多年不转移，而有些术后的早期肺癌却仍会出现复发转移？

对于查出来的肺癌是不是早期是关乎预后最重要的因素，其他怎么基因突变呀、淋巴结情况呀、手术方式呀、生活中的注意事项呀，都是次要的因素。但为什么有许多术后分期是早期肺癌的患者仍会出现复发转移，而许多肿瘤巨大，明显觉得预后会不好的却也有长达多年并无复发转移的，这到底是为什么？当然，从目前的理论上来看，是取决于TNM分期。但TNM分期真的就能反应机体肿瘤的事实情况吗？这是关键！该分期最主要从肿瘤大小（T分期）、淋巴结有无转移（N分期）以及有无远处转移（M分期）三个方面来界定。那么，此分期中的早期，比如肿瘤大小在3厘米以内、淋巴结采样或清扫阴性、相关检查远处没有转移，是不是就是真的早期呢？按病理分期当然是早期，那么进行了手术切除，按理说肿瘤在局部，没有淋巴结与远处转移，又手术完全切除了，切缘阴性。怎么可能再转移呢？癌细胞是从哪里、以什么途径去到全身的呢？因为转移的方式包括：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！显然是因为手术时已经存在“微转移”！就是说目前的检查化验手段无法查出来肿瘤虽小，淋巴结阴性，影像检查没有远处转移，但事实上已经扩散出去了。种子已经撒下，只要条件合适，它就发芽了！我称这些病人为“伪早期”。而相对应的，事实上确实还没有转移的，切了就是治愈，也就是5年、10年后仍无复发转移的，这些患者是“真早期”。如果从逻辑上我这样理解是对的，那么现在临床上的早期肺癌就是分为真早期或伪早期。

下面这个病人是2015年3月份开的，病人当时43岁，检查发现左下肺巨大占位，直径达10厘米，几乎占了整个下叶，旁边只有少许肺组织了。做了左肺下叶切除，至今已经整9年!每次复查都没有肿瘤复发或转移情况。病理示鳞癌。

为什么这么大的肿瘤，它仍然可以长达9年没有复发转移？我看来就是因为肿瘤的生物学行为上，它就是局部生长，所以是真的没有淋巴结转移、远处转移，也没有血行微转移，虽按TNM分期，它是T4N0M0，已经是3A期，但却是事实上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？

也有的病灶虽然小，却是恶性程度相当高，所谓的术后分期1A期却是伪早期的，比如下面这个：

患者，男性、62岁。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理示：

病理提示低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。结果2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。同年11月病人因哮喘入院治疗，发现骨转移。部分影像如下：

如果从2022年1月到2023年4月算，也才15个月左右的时间。个人一直认为这种情况有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！这同样的解释可用于术后辅助靶向治疗或化疗为什么对有些早期肺癌有无复发生存的获益，为什么化疗总体只提高5%的五年生存率，因为真正起作用能获益的就是这类“伪早期”的病人呀！所以给予术后辅助治疗后，他们原来是2年要检出转移灶的，结果到了3年或4年才被检出，那不就是表明治疗有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何来获益？只是陪治而已！以这样的例子来看，目前的TNM分期存在重大缺陷，对肺癌的预后只按大小、淋巴结转移有无以及远处转移有无来区分，显然不足以准确把握肺癌的风险评估。假设磨玻璃为表现的1.4厘米浸润性腺癌（贴壁为主型或腺泡等中分化亚型）与微乳头占比这么高的1.4厘米病灶，虽然淋巴结均阴性，远处均无检查可发现的转移，分期是一样的，但预后显然极可能一样。这一方面，要求我们在临床中，应该在TNM分期中引入病理亚型，进行更细致的分层从而更准确的进行风险评估与决定术后辅助治疗给予与否。

（2）真早期与伪早期的肺癌，当采取不同的手术方式时，预后可有差别？如何来分析临床该采取的术式？

真早期与伪早期的肺癌，还涉及到手术方式的选择。当然按照肺癌诊疗指南，只要是肺癌，行标准肺叶切除加淋巴结清扫术都是符合原则的，而且是1A类证据推荐，也就是证据级别最高的。但看了前面的真早期与伪早期的理念后，还能认为早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫吗？我们不要循证依据，只要从逻辑上来推理，应该就是：如果没有转移的真早期肺癌，楔切就够了，原发病灶切了就是治愈；如果存在微转移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是伪早期，真正的事实上的分期是4期（因为已经存在血行微转移），切肺段或者肺叶同样不能治愈，这些也说是肺癌诊疗指南中所谓的1A期中没有达到五年生存率或无复发生存的群体。这可以完美解释早期肺癌不能达到100%五年生存率的问题，也能解释化疗总体只提高5%的五年生存率的问题，也能解释术后说是早期肺癌为何仍会复发转移的问题，也能解释为什么目前所说的肿瘤转移途径都排除了还会复发转移的问题。

8、个人手术方式的推荐：

看了前面有关早期肺癌术式相关的研究及其结论，相信大家看了解了针对2厘米以内早期肺癌的术式从仍是标准肺叶切除到也可以楔形切除的变化，在中华医学会临床诊疗指南中，亚肺叶切除推荐证据级别2023年时仍是2B，2024年改成也是1类，与肺叶切除同级别推荐，只是限定了前提条件。也就是说指南也是趋向更为保守与少切的趋势的。如果现在我们再碰到的是2厘米以内的早期肺癌，不管有没有磨玻璃成分，如果肺门与纵隔淋巴结分期阴性，做楔形切除与肺叶切除都是符合指南精神的1类推荐证据的。那么淋巴结分期阴性是如何来证实的呢？指南中在后续淋巴结清扫标准中有这么一段话：Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。也就是说规范纵隔分期，包括：一是PET-CT检查阴性，或二是EBUS、纵隔镜检查阴性。

当然仍有两个重要的问题要面临：一是2厘米以内实性病灶若做了亚肺叶切除，含有高危亚型或高危因素的怎么办？其他医生或医疗鉴定是会不会认你切少了；二是2厘米以上却是含磨玻璃成分的，或磨玻璃成分占比较多的能不能也亚肺叶切除，还是只要大于2厘米就得切肺叶？因为如果在事实上切肺叶与楔形切效果是一样的情况下，只是为了有证据或为了符合指南精神而切，那就不是以人为本，不是以患者的利益为中心。我们要考虑这个问题，先看现行的肺癌分期是按哪几个维度来定早期、中期或晚期的。2023年9月 11日，在新加坡举行的2023WCLC（世界 肺癌大会）上，由日本的Hisao Asamura教授公布了肺癌第九版TNM分期的更新情况。

看到TNM分期有更新，我本来是期待的，但看了内容显然是失望的！因为临床上明显影响预后的病理亚型，比如鳞癌与腺癌不一样、腺癌中高分化的贴壁亚型、中分化的腺泡与乳头型，低分化的实体型、微乳头和复杂腺体亚型，仍然没有区分或考虑进去，目前的改动只是微改，仍滞后于临床的需求。磨玻璃或混合磨玻璃的T分期与传统实性的即便同样TNM分期，显然也预后相去甚远，但没有区分。分期仍将磨玻璃密度肺癌与传统肺癌混为一谈，当然这也说明分期、指南更改的难度很大、证据要求很高、相关的微调也非常慎重！

显然按这样的分期标准，只要肿瘤大小在2厘米以下，含有高危亚型或高危因素，只要淋巴结分期仍是阴性，当然就是早期，而且是临床病理分期都是1A期，那亚肺叶切除有何不可呢？至于若真有血行转移出去了，就如我之前宣传的”真早期“与”伪早期“的说法，切了肺叶，甚至切了全肺也能有多少用处？但若实性病灶又含高危亚型，或有高危因素，尤其是接近3厘米的，没有任何指南或共识说可以只行亚肺叶切除，那是再怎么也不敢建议患者只做亚肺叶切除的！

对于含磨玻璃成分的，如果病灶在2-3厘米之间，甚至稍大于3厘米仍能楔形切除的位置，已经有那么多研究或论文均说只要含有磨玻璃成分，肿瘤预后就明显好于实性病灶，给我印象最深最能说明问题的这个研究是：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：

数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。

意思是只要3厘米以内，虽以腺泡或乳头型为主，只要含有贴壁成分（约等于影像上的磨玻璃成分），即便有实体型或微乳头成分，5年生存率就能达96.6%,有微乳头或实体型，即使无贴壁也有87.7%的5年生存率。这给了我们对于早期肺癌切除采用更为保守术式无比强大的信心。其实我们完全可以理解成，之所以那些会复发转移的，原发灶仍是3厘米以内的，就是因为手术时就已经存在远处的微转移，也就是我说的“伪早期”，只是我们目前的检查方法无法筛选出具体的病例来而已。

为了应对越来越多的多原发早期肺癌、为了减少不必要的过度切除、为了改善早期肺癌患者的生活质量，也为了新原发癌的再检出概率甚至比原肿瘤复发转移概率高得多，从而为后续新发肿瘤的治疗留下足够处理的空间与余地来说，我们可否大胆建议：

总的来说：我一直觉得，目前肺结节或早期肺癌诊疗的混乱的根源是指南的滞后性，因为指南奉为最为标准的“早期肺癌标本术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”这一论断来源于30年前发表的论文的研究结果，而其入组的病例更是在1982年前的，现在的肺癌疾病组成已经完全不同于当时，但是指南的更改却困难重重。这一方面是传统观念的影响，另一方面也是前瞻性研究结果出台的困难，早期肺癌是在最近这十几年才大量涌现，而且磨玻璃肺癌的横空出世改变了肺癌所处的江湖，但这种早期、早早期肺癌的随访效果却迟迟得不出结论，因为预后太好了！此外也有医疗鉴定、患者过度维权等方面的因素在，就如医师会诊管理条例几十年就是不改，从而导致目前飞刀现象的合理却不合规现象。医生不敢也不愿意冒险突破指南，从而给自己带来潜在的风险，但这却是以广大普通患者、早期肺癌患者的合规隐形过度治疗为代价的。

注意：临床实践中，仍要依随访进展速度、是否多发、病人身状况、心理意愿、术中快速切片类型、术前PET-CT结果等各方面综合评估并与患方充分沟通，做出个体化、个性化的治疗选择。

9、为什么反对过度推行肺段切除：

我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，事实上没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。而手术时间上楔形切除肯定最快，风险也低；手术费用上在我们医院楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选。叶建明认为：肺段切除主要适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？）。

结友只需知道：早期肺癌若是真早期，能楔切的楔切就够了，不能楔形切除的要争取段段，若定得切肺叶的相对可以保守点，到不得不开再开；伪早期的切多也解决不了问题。淋巴结清扫与否以及清扫彻底与否主要关乎准确分期，为后续是否辅助治疗提供更准确的依据。

来源：叶建明说结节