摘要：糖尿病不仅由于其高患病率、高致死率被列为世界第九大死亡原因，而且造成了巨大的疾病负担，目前我国年度糖尿病相关医疗卫生支出达上千亿，位居世界第二位。

随着我国老龄化形势日益严峻， 2型糖尿病等慢性疾病成为促进健康老龄化的重点问题。 我国老年糖尿病的患病率在逐年攀升。

糖尿病不仅由于其高患病率、高致死率被列为世界第九大死亡原因，而且造成了巨大的疾病负担，目前我国年度糖尿病相关医疗卫生支出达上千亿，位居世界第二位。

认知障碍越来越被认为是影响糖尿病患者健康的重要合并症和并发症，包括轻度认知障碍及痴呆。

轻度认知功能障碍是健康衰老和痴呆症发病之间的不稳定状态且具有双向转化性，作为老年2 型糖尿病患者常见的并发症与合并症，两者之间互相影响。

一方面，2 型糖尿病伴随的高血糖状态、肤岛素抵抗、氧化应激等会增加发生轻度认知功能障碍I的风险，抑制轻度认知功能障碍I逆转、增加轻度认知功能障碍I患者发生痴呆的风险，糖尿病患者从轻度认知功能障碍I转变为痴呆的比例是非糖尿病患者的数倍。

另一方面，轻度认知功能障碍I导致的记忆力、执行功能等认知功能受损会对患者的糖尿病自我管理能力造成负面影响，导致患者血糖控制不佳。

除此之外轻度认知功能障碍还与2 型糖尿病患者死亡率增加有关。

同时，由于轻度认知功能障碍可逆转的性质，其也被认为是治疗认知障碍和预防痴呆的最佳窗口期。

研究表明，早期发现轻度认知功能障碍I和及时干预不仅可以改善患者生活质量和疾病预后，而且能够降低医疗成本，为患者家庭与社会减少负担。

因此，重视老年2 型糖尿病患者的认知管理，把握老年2 型糖尿病患者认知功能“黄金干预期”，延缓或改善认知下降，预防其进展为痴呆、死亡等严重不良健康结局，对促进患者的疾病管理和提升患者生存质量其有重要意义。

作为“居民健康的守门人”，社区医疗机构承担若大部分糖尿病防治工作。

而由于轻度认知功能障碍I患者常常难以觉察到自身认知下降的微妙变化，最初接触或最常接触的医疗机构是社区卫生服务中心，因此在社区进行老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍I患者的筛查与管理具有接近目标人群的地理优势。

轻度认知功能障碍I作为糖尿病患者常见的并发症和合并症，又是痴呆的前驱期，应成为社区糖尿病管理和痴呆防治工作的重点，故加强社区老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者的管理势在必行。

老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍相较于单一病种，其风险因素控制以及诊疗、用药、疾病管理更加错综复杂，需要探索综合性强又具有社区针对性的健康管理方式。

随着近年来医疗改革的进行，社区糖尿病防治工作已经形成体系，但对于社区痴呆的防治尚在探索试验阶段，社区认知功能筛查体系缺失。

由于社区医疗机构自身的局限性以及2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍共病管理的复杂性，如何进行有效的管理是要解决的关键问题。

国外对于老年2 型糖尿病患者的认知功能关注较早，很早就有指南建议对老年2 型糖尿病患者进行认知功能的评估，在后续发布的指南中相继提出对有认知障碍的患者进行个体化治疗、放宽血糖控制目标等建议。

但并未区分2 型糖尿病患者是否为轻度认知功能障碍I或痴呆：已有大量干预研究探索改善老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍I患者认知或疾病管理的有效方式。

目前多集中于探索运动、认知训练等单一干预方法的有效性，而对于可能更为有效的联合干预或多领域综合干预的研究较少。

国内近年来逐渐关注老年2 型糖尿病合并 轻度认知功能障碍I 患者的管理，近年来发布的糖尿病管理指南中也有相关的推荐意见，但总体未聚焦于2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍I患者，多针对单一病种；干预研究也多集中于探索药物、运动、认知训练等单一千预方法的效果。

目前已开展的联合干预或综合干预方式有认知重塑模式干预、多学科认知干预、认知训练联合有氧运动干预、多领域生活方式干预等，但多在住院患者群体中进行，少在社区群体中验证，研究结果之间存在异质性，且干预方案是否可靠尚不清楚。

目前缺乏能够为管理社区老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者提供整体性指导的管理方案或指南。

因此本研究的研究目的是构建社区老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍I患者综合健康管理方案，旨在为管理老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者提供科学、全面的指导和参考，提高患者生活质量、改善患者健康结局。

综合护理理论是一个提供全人，全系统照顾的框架，它以关系为基础，以人为中心，并且致力于提升护理人员及其服务对象的健康和幸福。

随着老年慢性病和多病共存患者的增多，综合护理逐渐成为备受推崇的患者管理模式。

综合护理概念框架中指出可以从三个层面进行阐释：在宏观层面，综合护理指医疗系统内纵向和横向整合，这可以促进在整个护理过程中提供连续、全面和协调的服务，为惠者提供真正的护理。

在中观层面综合护理为专业整合，即基于共享能力、角色、责任和问责制的专业间伙伴关系，为特定人群提供全面的连续护理。

在微观层面综合护理为临床整合，即在跨时间、地点和学科的单一过程中协调以人为本的护理，要求要以人为中心的视角来改善患者的整体健康状况，应强调患者的需求，并尽可能协调自己的护理。

通过功能整合和规范整合将宏观、中观、微观三个层面连接起来，与初级保健相结合。

提供综合护理需要医疗机构和病人之间在相互信任的基础上建立起强大而积极的治疗关系，其结合了常规和补充性实践，注重健康和治愈，基于实践的证据利用现有的最佳治疗方法，识别身体的先天反应，并由多学科团队提供。

通过循证方法获取现有的最佳证据，综合考虑患者和社区医务人员的需求，最终建立起由多学科团队提供的以老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍I患者为中心的综合健康管理方案。

2 型糖尿病和痴呆作为危害人类健康的带见老年慢性疾病，由于其高致死率和高经济负担，一直受到广泛的关注。

糖尿病等重点慢性病和AD等神经退行性疾病的早期筛查、干预、分类管理和健康指导；实施老年痴呆防治行动，制定计划，推动老年人认知功能筛查干预试点工作，建立老年痴呆早筛查、早诊断、早干预的综合防控机制。

我们需要建立健全患者自我管理、家庭管理、社区管理、医院管理相结合的预防干预模式，要求社区（村）老年人认知功能筛查率、疾病知识知晓率均达80%。

轻度认知功能障碍I作为痴呆发病的前驱期，是年人群防治痴呆的关键时期，而2 型糖尿病人群又是痴呆发病的高危人群，因此老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者是应早筛查、早诊断、早干预的重点关注人群。

根据本研究的质性研究结果，社区医疗机构对于此类患者的筛查管理尚不成熟，函需相关的理论指导。

因此，针对老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者构建科学可靠的管理方案能够积极响应国家政策，并为社区医疗机构提供所需的理论支持。

综合健康管理模式已被广泛应用于社区糖尿病、高血压的慢性病管理，是一种新形势下在基层医疗行之有效的慢性病管理模式。

研究发现综合健康管理模式在2 型糖尿病患者中具有良好的应用效果，可有效控制患者血糖水平、提高血糖达标率。

周研究显示综合健康管理模式能够提高老年高血压合并糖尿病患者的健康知识知晓率及依从性，不仅可以改善患者的生理指标，同时可提高患者自我管理能力。

因此，综合健康管理是改善老年慢性病患者健康状况的有效手段，构建综合健康管理方案可能能够更好的指导老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍I患者的管理

老年2 型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者综合健康管理方案兼顾患者及医务人员需求，以最新的临床指南和专家共识为内容支撑，以综合护理惠者、全面提升患者健康素养水平和生活质量为目的。

同时，能够辅助社区医务人员开展社区管理工作，对老年2 型糖尿病患者管理和痴呆防治、促进健康老龄化具有临床意义。

来源：Mr刘聊健康