摘要：《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》将骨科大手术定义为指人工膝关节置换术( total knee arthroplasty TKA)、人工全髋关节置换术( total hiparthroplasty，THA)和髋部骨折手术(hip fractures su

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》将骨科大手术定义为指人工膝关节置换术( total knee arthroplasty TKA)、人工全髋关节置换术( total hiparthroplasty，THA)和髋部骨折手术(hip fractures surgery，HFS，包括股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术)。

随着人类社会的发展和人口老龄化加剧，退变性骨病及创伤性骨折发病率增高，导致THA、TKA和HFS手术量与日俱增。

调查显示，2018年THA和TKA的手术数量在美国为1186955例，我国近70万例，并且每年的增长速度不低于20%。

骨科大手术后较严重的并发症是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism VTE)，并已成为导致住院患者死亡的重要原因。

经典的Virchow三角理论（静脉瘀滞、内皮损伤、血液高凝状态）描述了VTE的形成与发展因素，其所描述的危险因素均存在于骨科大手术术后患者。

2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》将静脉血栓栓塞症（VTE）定义为属静脉回流障碍性疾病，指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)是VTE的两种类型，是同一疾病在不同阶段的表现形式， 骨科大手术后以DVT多见。

下肢深静脉血栓形成(lower deep venous thrombosis LDVT)是指由于各种原因促使血液在下肢深静脉中不正常凝结，导致下肢深静脉回流障碍、不同程度阻塞的一种血栓栓塞性疾病。

LDVT按发生部位不同，可分为:近端LDVT (腘静脉或其近侧部位，如股静脉)和远端LDVT(小腿肌肉静脉丛)。致命性PTE多因近端LDVT导致，原因为近端血管直径大，栓子易脱落。

VTE发病隐匿，具有发生率高、漏诊率高、病死率高等特点。据相关流行病学统计，全球每年VTE患病数约0.1亿例。

据报道，在住院患者人群中，每1 万人次就有11-88例患者发生VTE，患者术后DVT的发生率约0.15−1.35%。

此外，VTE临床诊断的准确性较差，加上多数患者因无症状导致漏诊的事时有发生，而且一旦发生了PTE，患者常以进展迅猛的猝死为首发表现，以至医护人员缺乏时间进行有效干预。

因此，为保障患者健康与安全，最大程度的预防住院患者VTE的发生，提高VTE医疗服务质量成为医务人员关注的焦点。

《Caprini 血栓风险因素评估表》将骨科大手术列为极高危风险因素，在无干预措施的情况下死亡率为1-5%。

研究表明，未采取预防措施的前提下，DVT的发生率在TKA术后为41%-85%， THA术后为42%-57%，HFS术后为45%-60%。

采取有效预防措施后，DVT的发生率在TKA为3.19-7.2%，THA为2.40-6.49%，HFS为3.17-16.10%。

据统计，约99%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓。因此， 预防下肢深静脉血栓的形成可以有效降低肺栓塞的发生率和死亡率。

传统的护理质量指标只关注护士工作，不关注患者健康结局，质量管理重点不明确，无法判断护理质量对患者的影响。

科学、敏感的质量指标能够指导护理管理人员制定临床护理目标，准确评价临床护理质量，对临床护理工作的开展起到有效的指导作用，对护理质量管理效率的提高和管理水平的增进起到促进作用。

国家卫生健康委员会2016年发布的《护理质量敏感指标实用手册》提出了13个护理质量敏感指标，对临床护理工作及护理管理起到了指导作用，指标涵盖护患比、床护比、不同级别护士配置等。

现在，护理质量敏感指标已被广泛应用于护理质量管理领域的各个环节中。

将护理质量敏感指标应用于脑卒中专科护理质量管理，使脑卒中患者自理能力得到有效提升，肢体功能得到恢复，从而缩短住院时间，降低了住院费用。

应用护理质量敏感指标开展骨科术后并发症的预防及护理管理，有效降低患者并发症的发生，促进快速康复。

将护理质量敏感指标应用于乳腺癌患者经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter， PICC）的使用及维护管理中，有效控制了PICC相关并发症的发生率，PICC导管护理质量得到提高。

综上所述， 护理质量敏感指标能够强化护理质量监督、管理机制，持续改进护理质量，促进快速康复。

我国发布的《护理质量敏感指标实用手册》（2016）明确指出，护理质量敏感指标与常规质量指标最大的区别在于可以对护理服务质量的水平做出及时、 动态、敏感、真实的反馈。

以致于管理者可以根据变化的指标，及时发现存在的问题，并将问题进行反馈，予以针对性整改措施。

这样反复的分析、交流、改进，能够有效提高临床护理人员专业素质，达到改善护理质量的效果，最终达到管理者目标，同时也使广大患者受益。

随着国内专家的日益重视，我国近几年才不断开始对专科护理质量敏感指标进行研究。

通过对前期国外研究基础的学习和参考，逐步构建符合中国实际的专科护理质量敏感指标。

最先构建指标的是上海儿童医学中心，该中心构建了包含9个指标在内的儿科护理质量敏感指标。

紧接着，诸多学者也进行了该领域的研究。

多位研究者分别构建了针对ICU重症监护的护理质量敏感指标。在研究指标临床实用性的基础上，将指标应用于临床实践，以验证指标的临床实用性并促进临床护理质量的持续改进。

在基于对不同医疗机构手术室护理质量敏感指标研究的基础上，构建出了具备不同医疗机构实用性特点的指标体系，对个性化临床护理实践起到科学的指导作用。

基于循证研究并配合临床调研，通过三轮德尔菲专家咨询，最终构建了4项具有乳腺专科特色的护理质量敏感指标。

在骨科护理质量敏感指标的研究上，基于前期研究构建了包含10个指标在内的骨科护理质量敏感指标，该指标体系具有操作性强、临床实用性强的特点。

除此之外，国内学者还针对脊柱外科、肿瘤科、血液科、老年科、胸外科等专科都开展了专科护理质量敏感指标的研究。

国内学者在关节置换领域，针对关节置换术后假体脱出、延续性护理、静脉血栓栓塞症等方面做了相关研究，但关于骨科大手术包含关节置换在内全程、专病的护理质量敏感指标还处于空白阶段。

目前在VTE预防护理方面，国内学者在VIE预防护理质量持续改进上做了诸多努力，运用DVT风险识别率、预防正确率、DVT预防措施落实率、护理人员理论知识掌握率、患者及家属满意度、患者注意事项知晓率、 指标对比质量改进前后患者DVT的发生率。

通过监测髋、膝关节置换术后DVT的发生率、预防措施落实率、预防措施合格率、物理措施预防率、药物预防率来反映护理质量。

入院24h内评估率，健康宣教覆盖率，心理护理，抗凝药合理应用率比较患者新发血栓情况。

以“结构- 过程-结果”为理论框架制定预防ICU患者DVT结果评价指标，包括DVT预防措施落实率，DVT发病率、患者健康宣教达标率。

血栓管理，重在预防。为进一步提高骨科专科VTE预防护理质量，具有专科特色的骨科大手术LDVT预防护理质量敏感指标的研究和构建具有重要的理论意义和实践价值。

从19世纪80、90年代，DVT的防治工作才受到世界各国专家的日益关注。

2012年，美国发布了《抗栓与溶栓治疗循证指南》（第9版），指南推荐抗凝药物作为血栓预防的首选措施应用于骨科大手术后。

其中，接受骨科大手术的患者，低分子量肝素和充气加压装置作为主要推荐预防措施，至少10-14 d（建议35 d）。

有数据表明，及时、有效的干预措施可使内、外科患者VTE事件的发生率下降70% 。

纳入16项随机临床试验进行的一项系统回顾研究，结果显示在术后进行及时、有效的抗血栓预防，可显著降低VTE发生率(OR 0.26，95%CI 0.14-0.50)但是出血风险无明显增加(OR5.05，95%CI 0.24-105.76)。

同时，该项究也发现，虽然医疗机构已经逐渐开始重视VTE的预防，可是住院患者得到VTE有效预防的比例仅为11%-19% ，VTE的有效预防率仍不容乐观。

目前，由于技术条件或设备仪器的差别，国内医疗机构防治DVT采取的临床预防措施不径相同，效果也显示出明显差异，有些措施甚至没有严谨的科学依据。

中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（2018）立足于降低住院患者VTE 发生率，将住院患者VTE预防的重要性及必要性放在了首位，征对科学的VTE 风险评估方法以及应采取的有效预防方案等给出了推荐意见，为临床实践应用提供更多参考。

来源：Mr王医学科普