摘要：医疗质量安全无小事，这“十大红线”涵盖医院管理的核心环节，既是“警戒线”，也是“生命线”。

#秋冬服饰焕新季#卫健委下铁令: 9月30日前全国医院书记院长、分管副院长、医务科主任、质控科主任必过“十大安全红线”（附卫健委必查清单）

一、十大医疗安全红线，条条是底线！

医疗质量安全无小事，这“十大红线”涵盖医院管理的核心环节，既是“警戒线”，也是“生命线”。

（一）医疗质量管理组织体系：“院-科”两级架构必须健全

医院书记/院长是医疗质量管理第一责任人，需牵头成立由其担任主任的医疗质量管理委员会（明确委员会职责、会议机制）；同时，医院要指定专门部门（如质控科、医务科）统筹日常医疗质量管理，避免职责分散。

各业务科室需：

①制定科室质量管理制度（如门诊、病房质量考核细则）；

②指定专人（如科室质控员）负责日常质量管理（例：每周抽查本科室病历书写、三级查房落实情况）。

✅ 实操建议：院长每月召开医疗质量管理委员会会议，科室质控员每周形成“质量问题台账”并上报。

（二）医疗质量安全核心制度：18项核心制度+手术管理要“落地”

医院需严格对照法规，细化完善18项医疗质量安全核心制度（如首诊负责、三级查房、手术安全核查等），并“真落实”而非“纸上谈兵”。

重点关注《手术质量安全提升行动方案》要求：

①制定手术分级管理目录（明确一至四级手术范围，谁能做哪类手术要清晰）；

②落实医务人员授权管理（通过文件明确医师手术、处方等权限）；

③强化患者术后管理（专人随访、并发症监测要有记录）；

④建立内部督查机制（定期检查手术安全、分级执行情况）。

✅ 实操建议：医务科每月组织“核心制度落实督查”，手术科室每季度抽查“手术分级与医师授权匹配度”。

（三）医疗质量安全工作机制：“督导-考核-反馈-改进”要闭环

医院需形成“定期督导、考核、通报、反馈、改进”的管理闭环：

• 书记/院长要每月召开医疗质量安全专题会议（查会议记录，看是否研究质量问题、部署改进措施）；

• 落实“以质为先”绩效理念：建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制（例：将“手术并发症率”“核心制度落实率”等指标，纳入科室综合考核及绩效分配，权重不低于30%）。

✅ 实操建议：质控科每周发布“质量简报”通报问题，绩效科在分配方案中明确质量考核权重。

（四）医疗安全风险防范与应急处置：“预防为主，关口前移”

医院需强化“预防为先”理念：

• 健全医疗（安全）不良事件报告机制（推行“非惩罚性报告制度”，鼓励医护主动报、愿意报）；

• 对不良事件及时分析、系统改进（例：某科室术后感染率升高，需多部门联合查流程、补漏洞）；

• 建立应急处置预案（如院感暴发、重大医疗纠纷）并定期演练（每季度1次）。

✅ 实操建议：每月召开“不良事件分析会”，每季度开展“应急演练桌面推演/实景演练”。

（五）科室质量安全制度：“最后一公里”要抓实

科室是医疗质量的“终端”，必须抓细落实：

• 首诊负责制度：杜绝推诿拒诊，急危患者第一时间抢救（查急诊、专科衔接记录）；

• 三级查房制度：上级医师按规定时间/频次查房，对四级手术患者、疑难危重患者重点查房（查查房记录、指导意见）；

• 围手术期管理：术前评估、麻醉评估、术前讨论、手术安全核查“一个不落”（查手术安全核查表、术前讨论记录）；

• 值班交接班制度：确保值班力量充足，严禁擅离职守（查排班表、交接班记录）。

✅ 实操建议：科室主任每周至少参与1次“晨间查房”，督查三级查房落实；手术科室“术前核查”必须有“手术医师、麻醉医师、护士三方签字”。

（六）医疗文书书写与管理：“规范”是硬要求

病历等医疗文书是医疗行为的“证据链”，需：

• 健全病历质量控制制度（病案科每日抽查在架病历）；

• 病历书写要及时（24小时内完成入院记录）、完整（各项内容无缺失）、规范（术语准确）；

• 重点整治电子病历复制粘贴错误（如不同患者病史雷同）、伪造篡改病历、未经亲自诊查开具医学证明等行为。

✅ 实操建议：电子病历系统设置“复制粘贴提醒”，病案科每周发布“病历质量问题通报”。

（七）医院感染管理：“严”字贯穿全程

严格落实院感管理制度：

• 遵守无菌操作、隔离技术规范（如侵入性操作前手卫生、传染病患者隔离措施，查监控或现场考核）；

• 严禁重复使用一次性医疗器械（查耗材使用台账、销毁记录）；

• 发生医院感染暴发事件，必须按规定及时报告（查报告记录，严禁瞒报、迟报）。

✅ 实操建议：院感科每周对手术室、ICU等重点部门开展“采样监测”，每月组织“院感知识全员培训”。

（八）患者隐私保护：“防线”必须筑牢

医院需重视患者隐私保护：

• 健全隐私管理制度，加强日常教育监督；

• 医务人员不得私自留存、拍摄、复制、传播患者影像资料、病历信息（查医护手机、电脑存储内容）；

• 诊室、病房、更衣室、手术室等“隐私重点场所”，要维护好隐私保护设施（如隔帘、门栓）。

✅ 实操建议：信息科每月排查“系统权限”，纪委/质控科不定期开展“隐私保护专项督查”。

（九）电子病历系统管理：“安全”是核心

医院需健全电子病历系统管理制度：

• 完善信息查阅权限授予机制：无关人员（如非诊疗需要的行政人员）不得随意查阅患者病历；

• 医务人员要管好登录密码、口令，严禁随意授权他人使用（查系统登录日志，追踪异常登录）。

✅ 实操建议：信息科每月核查“系统登录日志”，对“非工作时间、非授权人员登录”立即溯源处理。

（十）医德医风建设管理：“苗头问题”要盯紧

医院需加强医德医风建设：

• 开展医德医风培训教育（每季度1次）；

• 对医务人员医德医风苗头性、倾向性问题“早发现、早纠正”；

• 对线索举报、群众反映的问题要及时处置（查投诉处理台账，要求“有诉必查、查必有果”）。

✅ 实操建议：人事科/党办设立“医德医风举报信箱/热线”，接到投诉后3个工作日内启动调查。

二、书记、院长等核心岗位，分工明确抓落实！

医疗质量安全是“一把手工程”，核心管理岗位需各尽其责：

• 书记/院长：是医疗质量安全第一责任人，统筹“十大红线”推进，牵头成立医疗质量管理委员会，定期召开质量会议，督促各部门履职，对医院整体质量安全负总责。

• 分管副院长：是直接责任人，具体抓“十大红线”执行，协调医务科、质控科等部门，组织制定制度、督查落实，向书记/院长汇报问题并推动整改。

• 医务科主任：牵头落实医疗质量安全制度，负责核心制度、手术管理、医疗文书、科室质量等日常管理与督查，组织医疗安全培训，处理纠纷隐患。

• 质控科主任：聚焦质量控制与改进，建立“督导-考核-通报-反馈”机制，开展质量检查、不良事件分析，为质量决策提供数据支持，推动科室持续改进。

三、卫健委必查清单，这些要点一个都不能少！

为确保“十大安全红线”落地，卫健委将重点检查以下内容（医院需提前自查）：

医疗质量安全是医院发展的“生命线”。此次卫健委划定“十大安全红线”与时间节点，足见对医疗安全的重视。医院核心管理岗位务必扛起责任，对照红线与清单逐一落实，不仅要“过关”，更要将要求融入日常管理，切实守护患者生命健康！

来源：一梦栖