摘要：缺血性卒中急性期的抗栓策略是改善患者预后的关键。尽管早期启动双重抗血小板治疗（DAPT）已被证实可显著降低轻型卒中与高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者的卒中复发风险，但其在不同风险分层人群中的疗效异质性仍需进一步明确。探索DAPT的精准化应用策略，对于最大化治
对于ESRS评分低的卒中患者，氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗能显著降低卒中复发风险；但高风险患者未能明显获益。这为个体化抗栓治疗提供了关键新证据。
撰文丨静心
缺血性卒中急性期的抗栓策略是改善患者预后的关键。尽管早期启动双重抗血小板治疗（DAPT）已被证实可显著降低轻型卒中与高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者的卒中复发风险，但其在不同风险分层人群中的疗效异质性仍需进一步明确。探索DAPT的精准化应用策略，对于最大化治疗获益、规避出血风险具有重要的临床意义。在此背景下，首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生张艳丽，在中华医学会第28次神经病学学术会议（NCN 2025）上，就《缺血性卒中发作72小时内双重抗血小板治疗不同风险分层的疗效——INSPIRES研究的事后分析》[1]作学术汇报。该研究通过深入的事后分析，旨在为DAPT的个体化应用提供新的循证依据。脑卒中是导致我国居民死亡和长期残疾的首要原因，给社会带来沉重的疾病负担（如图1）。特别是在患有急性轻度缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）的患者中，约5%-10%会在90天内再次发生卒中，凸显了早期有效干预的紧迫性[1]。在抗血小板治疗中，氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT已被证实，在症状出现后90天内相较于单用阿司匹林可显著降低卒中复发风险。
图1：1990-2017年中国致残调整生命年（DALY）的前25大原因[2]值得注意的是，Essen卒中风险评分（ESRS）作为重要的风险评估工具，既往研究表明其对DAPT疗效具有一定影响，有助于识别哪些患者能够从DAPT中获得更大的临床获益。尽管已有证据支持在发病72小时内启动DAPT可降低轻度缺血性卒中或TIA患者的卒中复发风险，但ESRS风险分层是否会影响该时间窗内抗血小板治疗的效果与安全性，目前尚不明确。因此，本研究基于INSPIRE试验数据，旨在通过事后分析，依据ESRS及其改良版本的风险分层，系统评估在症状发作72小时内启动氯吡格雷-阿司匹林双抗治疗，相较于单药阿司匹林，在急性轻度卒中或高危TIA患者中的有效性与安全性，以期为临床风险分层和个体化抗栓策略提供更为精准的依据。评分再升级！改良ESRS评分让卒中患者分层更精准本研究数据来源于“高危症状性颅内外动脉粥样硬化性TIA药物和抗血小板治疗临床研究（INSPIRES）”。该研究为一项随机、双盲、安慰剂对照、2×2析因设计的全国性多中心临床试验，数据概况如表1。
表1：INSPIRES研究数据概况
受试患者被随机分为两组：试验组：氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天，后续单用氯吡格雷至90天（联合治疗）；对照组：相匹配的氯吡格雷安慰剂联合阿司匹林治疗90天（单药治疗）。研究中采用ESRS进行危险分层，该评分系统源于CAPRIE研究（1996年），是当前少数专门针对缺血性卒中患者复发风险设计的评估工具。其核心指标包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、心肌梗死、其他心脏病、既往卒中或TIA以及外周动脉疾病等，总分范围为0-9分，具有良好的临床适用性，已广泛用于卒中二级预防的风险分层。本研究所用的改良ESRS分级在ESRS评分基础上增加条件（如表2、3）：①腰围≥90厘米，加1分；②脑卒中亚型（不包括小动脉闭塞型），加1分；③男性，加1分，并采用单因素与多因素回归模型分析两组对90天内新发卒中疗效的影响。
表2：ESRS分级
表3：ESRS分级（改良版）
研究的结局指标如下：主要疗效指标：90天内新发卒中（包括缺血性和出血性卒中）；次要疗效指标：90天内复合心血管事件（卒中、心肌梗死或心血管原因死亡）、缺血性卒中；和不良功能结局（改良的Rankin量表评分为2-6）；主要安全性指标：90天内的中-重度出血（GUSTO评判标准）；次要安全性指标：任何原因导致的死亡和颅内出血。低危患者获益显著，高危患者却不然！本研究共纳入6100例急性轻度缺血性卒中或高危TIA患者，随机分配至试验组（氯吡格雷-阿司匹林，n=3050）和对照组（阿司匹林单药，n=3050）。根据ESRS评分进行风险分层显示，3424例（56.1%）为低危（0-2分），2676例（43.9%）为高危（≥3分）。关联性分析表明，基于ESRS评分的低风险的患者中（0-2分），氯吡格雷-阿司匹林治疗与新发卒中风险降低显著相关（HR 0.67, 95% CI 0.52–0.86）（如图2）。基于改良ESRS评分的低危患者中（男性＜6分、女性＜5分），与单纯使用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林能降低新发卒中的风险（HR 0.68, 95% CI 0.55–0.83）（图3）。
图2：不同ESRS分层亚组患者90天内的疗效和安全性结果
图3：基于改良ESRS分层的不同亚组患者90天内的疗效和安全性结果Kaplan-Meier曲线进一步证实，在低风险的ESRS评分组中，氯吡格雷-阿司匹林治疗可显著降低90天内卒中的累积发生率（log-rank p＜0.002）。然而，在高风险组中（ESRS≥3分或改良ESRS：男性≥6分，女性≥5分），双联治疗未显示出显著获益（HR 0.92，p＞0.54；HR 1.14，p＞0.42）（如图4）。在安全性方面，氯吡格雷-阿司匹林治疗的中重度出血风险在不同ESRS风险分层中未见显著差异，提示总体出血风险未受基线风险水平影响。
图4：不同风险水平和治疗方案的患者中主要疗效终点（新发卒中）的累积发生概率总的来说，本项INSPIRES试验的事后亚组分析表明，在急性轻度卒中或高危TIA发作72小时内，对于ESRS评分＜3分的低风险患者，可优先考虑采用氯吡格雷-阿司匹林双联抗血小板治疗；而对于高风险患者，则需综合评估其临床获益与潜在风险。此外，研究还发现年龄、吸烟、高血压、糖尿病及心血管疾病等多种因素均与氯吡格雷的疗效相关，基于上述风险因素进行分层评估，有助于制定个体化的抗血小板治疗策略。与此同时，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷-阿司匹林双联治疗所伴随的中重度出血总体风险并未因患者风险水平的不同而呈现显著差异。然而，需要指出的是，本研究存在一定的局限性。作为一项事后分析，其结论需谨慎解读，不宜直接推广至临床实践。更重要的是，由于INSPIRES试验的受试者均来源于中国人群，本研究结果在非中国人群中的普适性仍有待进一步验证。未来仍需开展更多跨种族、前瞻性的研究以确认上述发现。参考文献：
[1]Zhang Y, Wang X, Gao Y, et al. Dual antiplatelet treatment up to 72 hours after ischemic stroke stratified by risk profile: a post hoc analysis[J]. Stroke, 2025, 56(1): 46-55.
[2]Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. The Lancet, 2019, 394(10204): 1145-1158.
责任编辑：老豆芽
来源：医学界神经频道
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