摘要：混合性乳腺癌，即其中不只有一种浸润性癌成分，除常见的非特殊类型，还可能包括特殊类型的浸润性乳腺癌。其中乳腺化生性癌和大汗腺癌都是较罕见的类型，而同时包括化生性癌和大汗腺癌的HER2阳性混合性乳腺癌病例更是极其罕见[1–4]。本期“珠联曲合”病例分享栏目特约曲阳

导读

混合性乳腺癌，即其中不只有一种浸润性癌成分，除常见的非特殊类型，还可能包括特殊类型的浸润性乳腺癌。其中乳腺化生性癌和大汗腺癌都是较罕见的类型，而同时包括化生性癌和大汗腺癌的HER2阳性混合性乳腺癌病例更是极其罕见[1–4]。本期“珠联曲合”病例分享栏目特约曲阳恒州医院李蒙教授为大家分享一例HER2阳性老年混合性乳腺癌乳腺癌诊疗病例，并邀请曲阳恒州医院陈秀娟教授就病例进行深入剖析。该患者初诊时年龄为74岁，经穿刺活检证实为化生性乳腺癌（梭形细胞癌）后接受保乳手术治疗，术后病理提示为HER2阳性混合性乳腺癌（60%化生性乳腺癌，40%大汗腺癌），遂接受曲帕双靶联合化疗方案辅助治疗6个周期，期间患者曾因个人原因未预防性使用长效升白药，发生Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制，不过对症升白治疗后好转，未影响后续治疗。

病例提供专家

李蒙教授

曲阳恒州医院/肿瘤医院肿瘤内科副主任医师

中国抗癌协会肺癌、乳腺癌、大肠癌专业委员会委员

河北省生命关怀协会生命品质照护专业委员会委员

病例介绍

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基本信息

患者女，74岁，已绝经，因左乳肿物来院就诊。患者既往行绝育手术、股疝修补术，家族史无特殊。

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相关检查及诊断

查体：左侧乳腺外上象限可触及一2×3cm肿物，质硬，活动，无触痛，局部皮肤无红肿，左侧乳房无橘皮样改变。

乳腺彩超：左乳外上腺体层实性低回声结节，BI-RADS 5类，大小2.7×2.6×1.9cm，似两个结节融合。

左乳肿物及腋下淋巴结穿刺病理（2024-9-26）：左乳肿物考虑梭形细胞恶性肿瘤，左腋下淋巴结少许破碎淋巴组织。免疫组化（2024-10-12）：ER（-），PR（-），HER2（局灶2+,30％中等强度阳性，完整），Ki-67（阳性细胞数40%)，结合免疫组化，乳腺化生性癌（肉瘤样癌合并灶性导管癌）。

钼靶：左乳外上象限肿物，BI-RADS 6类；右侧乳腺小肿物，BI-RADS 3类；右侧乳腺血管壁钙化BI-RADS 2类。

胸上腹CT：左乳肿块，大小约2.4×2.7cm；两肺多发微结节，较大者直径约0.4×0.4cm；上腹平扫未见明显异常。

浅表淋巴结彩超：左腋窝1水平可见数个低回声淋巴结，大者1.4×0.8cm。右腋下、双锁骨上下及内乳区未见明显异常淋巴结回声。

临床诊断：左乳恶性肿瘤（cT2N0M0 ⅡA期）。

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诊疗过程

手术治疗

➢ 2024年10月17日，行左乳癌保乳整形术+前哨淋巴结活检。术中冰冻病理提示：前哨淋巴结未见转移（0/3），左乳癌保乳标本各切缘阴性。

➢ 术后病理提示：乳腺浸润性癌，2.5×2×1.5cm，上缘、内缘、下缘、外缘及底缘阴性。免疫组化：ER（伴大汗腺体征的癌及化生性癌均为-），PR（伴大汗腺特征的癌及化生性癌均为-），Ki-67（阳性细胞数40%），AR（伴大汗腺特征的癌为80%+，化生性癌为40%+），HER2（伴大汗腺特征的癌为2+，着色15%中等强度阳性，完整；化生性癌为0），结合免疫组化表达及组织形态学，乳腺混合性癌Ⅲ级，其中化生性癌约占60%（高级别梭形细胞化生性癌），伴大汗腺体征的癌约占40%。HER2扩增情况：阳性（HER2扩增）。

➢ 术后诊断：左乳恶性肿瘤（pT2N0M0 ⅡA期；HER2阳性）

辅助治疗

➢2024年11月30日，开始行TCbHP（白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案辅助治疗。

第1~3个周期治疗后，患者均接受长效升白药（聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子）预防白细胞降低，均未出现骨髓抑制；

第4个周期治疗后，患者因个人原因未接受长效升白药预防白细胞降低，发生Ⅲ度骨髓抑制，对症升白（3天）治疗后，骨髓抑制纠正。

第5个周期治疗后，患者未接受长效升白药预防白细胞降低，发生Ⅳ度骨髓抑制，对症升白（5天）治疗后，骨髓抑制纠正。

第6个周期治疗后第二天，复查血常规提示Ⅲ度骨髓抑制，患者拒绝使用长效升白药，给予短效升白药对症升白治疗。

表1 患者辅助治疗期间血常规

➢ 现患者恢复良好，拟后续接受放疗和曲帕双靶治疗。

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诊疗回顾

图1 诊疗过程图

诊疗分析

病例点评专家

陈秀娟 教授

曲阳恒州医院/肿瘤医院肿瘤内科主任

河北省健康学会肿瘤免疫微环境管理及临床转化应用应用分会第一届委员会

河北省中西医结合学会第一届肿瘤内科专业委员会委员

河北省老年医学会专业委员会委员

保定市中医药学会第一届肿瘤专业委员会委员

乳腺化生性癌和大汗腺癌均是临床上较罕见的浸润性乳腺癌类型[1,3]。一般来说化生性乳腺癌包含癌和肉瘤的成分，ER、PR和HER2通常均为阴性，对化疗不敏感，预后较差，其中梭形细胞癌更是侵袭性较强的化生亚型[1]。而乳腺大汗腺癌多为三阴性（50%~70%）或HER2阳性（30%~50%），HER2阳性乳腺大汗腺癌与非特殊类型的浸润癌相比往往具有较弱的侵袭性表型[3]。

该患者初诊时为74岁，经穿刺活检证实为化生性乳腺癌（梭形细胞癌），肿瘤分期为cT2N0M0，考虑到患者年龄较大、肿瘤直径约2.5cm、无淋巴结转移以及化生性乳腺癌可能对治疗的敏感性较低等因素，未进行新辅助治疗。在术式选择上，老年患者往往对手术创伤大小、恢复快慢方面更加关心[5]。从保乳手术创伤小、并发症少，有利于术后快速康复的角度考量，在与患者及家属沟通后为该患者进行保乳手术+前哨淋巴结活检。

术后病理提示，该患者为HER2阳性混合性乳腺癌（60%化生性乳腺癌，40%大汗腺癌）。不过由于化生性乳腺癌的HR和HER2阳性率较低，因此关于HER2阳性化生性乳腺癌诊疗的报道比较有限，相关研究提示靶向治疗可能有望改善这种侵袭性肿瘤的预后[2]。而HER2阳性乳腺大汗腺癌虽然较常见，但既往研究多集中在三阴性大汗腺癌中，关于HER2阳性大汗腺癌的研究相对较少[3]。而同时具有化生性癌和大汗腺癌的混合性乳腺癌病例非常罕见，因此目前仅可根据既往HER2阳性乳腺癌诊疗经验给予后续治疗方案。

根据《中国老年乳腺癌诊疗专家共识（2023版）》，对于一般情况佳、无基础疾病的老年患者，可遵循指南给予标准方案及疗程的辅助化疗；在靶向治疗方面，老年患者的靶向治疗可采用一般治疗原则，即低复发风险患者采用曲妥珠单抗治疗1年，高复发风险患者可以考虑两种药物联合治疗[5]。考虑到该患者化生性癌约占60%，并且为梭形细胞化生性癌，为进一步降低患者复发、转移风险，其术后接受了TCbHP方案治疗6个周期，并在后续继续接受曲帕双靶治疗满1年。

在TCbHP治疗的前3个周期，该患者遵医嘱接受了长效升白药预防白细胞降低，但后3个周期患者因个人原因未预防性使用长效升白药，后续发生了Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制。不过幸运的是，该患者在对症升白治疗后，骨髓抑制得以纠正。目前该患者已完成6个周期的TCbHP治疗，拟后续继续接受放疗和曲帕双靶治疗。临床非常期待该患者可在曲帕双靶治疗下进一步降低复发风险，并为特殊类型浸润性乳腺癌诊疗提供真实世界证据。

不过，曲帕双靶虽然可为HER2阳性患者带来显著的临床获益，但需维持1年的治疗也为很多经济情况较差的家庭带来了巨大的负担。近年来，国内生物类似药领域蓬勃发展，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的生物类似药已有众多产品获批并纳入医保，这不仅提高了药物的可及性，也降低了患者的经济负担。其中曲妥珠单抗静脉制剂作为临床使用量大、医保支出高的品种，即将纳入新一轮的集采，其在集采后的价格也有望大幅下降，降低抗HER2治疗成本，使更多患者能够避免因经济因素而无法坚持治疗，并进一步降低中国HER2阳性乳腺癌患者的复发、转移风险，使她们获得更长生存。

参考文献：（向上滑动阅览）

[1] Lien H C, Hsu C L, Lu Y S, et al. Transcriptomic alterations underlying metaplasia into specific metaplastic components in metaplastic breast carcinoma[J]. Breast Cancer Research : BCR, 2023, 25: 11.

[2] Wu J, Jin Y, Liu M, et al. Recurrent Metaplastic Breast Cancer with Subtype Converted from Triple-Negative to HER2-Positive: A Case Report and Literature Review[J]. Breast Cancer : Targets and Therapy, 2023, 15: 39-45.

[3] Skenderi F, Alahmad M A M, Tahirovic E, et al. HER2-positive apocrine carcinoma of the breast: a population-based analysis of treatment and outcome[J]. Breast Cancer Research and Treatment, 2022, 193(2): 523-533.

[4] Kito K, Maeda T, Ninomiya K, et al. HER2-Positive Metaplastic Spindle Cell Carcinoma Associated with Synchronous Bilateral Apocrine Carcinoma of the Breast[J]. Case Reports in Pathology, 2014, 2014: 310829.

[5] 中国研究型医院学会乳腺专业委员会, 中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会, 中国老年乳腺癌诊疗共识专家组. 中国老年乳腺癌诊疗专家共识（2023版）[J]. 中国研究型医院, 2023, 10(5): 1-8.

编辑：River

审校：Max

排版：Aurora

执行：Uni

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来源：情感婆婆