摘要：多年以来，早期持续缓解一直是新诊断类风湿关节炎(RA)患者的治疗目标，也是各大风湿病学会指南强调的主要目标。实现早期缓解不仅能为患者带来显著获益，还可以降低医疗保健系统的成本、提高社会生产力并减轻社会经济负担。在RA治疗中，改善病情抗风湿药(DMARDs)作为

导读

Introduction

多年以来，早期持续缓解一直是新诊断类风湿关节炎(RA)患者的治疗目标，也是各大风湿病学会指南强调的主要目标。实现早期缓解不仅能为患者带来显著获益，还可以降低医疗保健系统的成本、提高社会生产力并减轻社会经济负担。在RA治疗中，改善病情抗风湿药(DMARDs)作为一线使用时能达到最佳缓解率。因此，在确保安全性和成本效益的前提下，优先使用缓解率最高的药物是合理的选择。

对此，英国学者Sana Sharrack、Andrea Di Matteo等人基于本国相关数据发表研究，探讨了RA新诊断患者的缓解率及治疗策略。

一、RA的当前管理

英国目前对RA的管理遵循英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)的“达标治疗”策略，治疗首先使用传统合成改善病情抗风湿药(csDMARDs)，只有当两种及以上csDMARDs治疗效果不佳后，才会升级使用生物制剂/靶向合成改善病情抗风湿药(b/tsDMARDs)。治疗目标是实现缓解，若缓解难以实现，则尽量将疾病活动度控制在低水平。

二、未满足的需求

英国风湿病学会(BSR)2024年10 月发布的全国早期炎症性关节炎审计(NEIAA)报告结果显示，RA患者在12 周时的缓解率并不理想，仅为35%，且五年来一直没有改善。尽管采用了达标治疗策略，且大多数患者在转诊后6 周内就开始使用csDMARDs进行治疗，但情况依旧如此。NEIAA数据还显示，新诊断的RA患者中，在确诊12 个月内升级使用b/tsDMARDs的比例仅为8.3%。

这表明，尽管相当一部分RA患者最终会使用bDMARDs，但大多数患者是在疾病进程较晚阶段才开始使用这些药物，而此时bDMARDs诱导缓解的效果会大打折扣。

在临床试验中，采用csDMARDs治疗RA的达标治疗策略是成功的，但在常规临床实践中，频繁的就诊和血液监测耗费大量人力，可能会使本就紧张的风湿病医疗服务不堪重负。研究还表明，在未使用过DMARDs的早期RA患者中，将bDMARDs作为一线治疗的一部分，其缓解率会高于甲氨蝶呤(MTX)单药治疗。然而，这种方法也引发了一些担忧，包括药物成本高昂、安全性问题以及过度治疗的风险。这些问题在下文中进行了详细探讨。

1. “费用高”

首先，生物类似药出现等因素降低了生物制剂治疗的成本。如果作为单药治疗(ADACTA和U-Act-Early试验的结果支持这一做法)，由于减少了血液监测需求，也可以节省部分成本。在单药治疗方面，与白细胞介素-6(IL-6)抑制相比，肿瘤坏死因子抑制剂(TNF-α)更依赖于甲氨蝶呤联合治疗。

2. “不安全”

尽管有证据表明，与csDMARDs相比，使用bDMARDs会增加严重感染的发生率，但多项临床试验表明，RA患者初始使用bDMARDs进行联合治疗或单药治疗都是安全的，与传统对照药物相比，副作用并未显著增加(例如COMET和U-Act-Early研究)。实际上，传统治疗通常将生物制剂作为后续手段，患者可能在病情更复杂时才使用。而早期缓解诱导可通过抑制全身炎症，降低感染和恶性肿瘤风险，因为炎症本身就是这两者的已知危险因素。

3. “患者会接受不必要的过度治疗”

有人认为这些策略可能会对原本仅使用csDMARDs就能实现缓解的患者进行不必要的过度治疗。尽管有证据表明甲氨蝶呤单药治疗在某些患者中能够成功诱导缓解，但显然大多数患者并非如此(基于NEIAA数据)。

最明显的未满足需求是那些尽管接受甲氨蝶呤单药治疗，但仍有较高快速影像学进展(RRP)风险的患者，这部分患者约占早期RA病例的五分之一左右(通过血清学阳性、急性期反应物水平高和基线侵蚀情况来预测)，这些患者可以作为一线使用bDMARDs联合甲氨蝶呤治疗的目标人群(BeSt研究数据支持这一策略)。另外，有证据表明，高达50%的新诊断RA患者难以通过甲氨蝶呤单药治疗实现缓解，这些患者也可以作为一线使用bDMARDs的目标人群。如果血液监测成本是重要考量因素，可采用单药治疗，托珠单抗可能是一个合适的选择(ADACTA试验)。

三、满足未满足的需求

临床试验表明，在未使用过DMARDs的早期RA患者中使用bDMARDs，缓解率可达70%以上(在U-ActEarly研究中，缓解率几乎达到90%)。作者指出，如果不存在成本和安全性问题，所有患者都应该有机会首先接受最有效的药物治疗。如果一线使用bDMARDs的处方受限，可优先考虑具有最明显成本效益优势的患者(图1)：

对于接受甲氨蝶呤治疗但仍可能发生进行性关节损伤(即快速影像学进展)的患者，可使用抗TNF药物联合甲氨蝶呤进行治疗；

当甲氨蝶呤单药治疗实现缓解的概率较低时，可使用抗IL-6单药治疗；

在其他未接受过早期治疗的RA患者中，使用bDMARDs诱导缓解，随后使用csDMARDs维持治疗。

图1 ：新诊断类风湿关节炎的管理建议方法

*在基线时通过以下条件两项以上确定：(1)类风湿因子和/或抗环瓜氨酸肽抗体呈阳性；(2)C反应蛋白≥10mg/L；(3)存在结构性关节损伤的证据；**生物类似药；***通过TEEMS研究数据确定

结语

英国数据表明，尽管大多数患者遵循了达标治疗策略并接受早期治疗，但缓解率仍不理想且没有改善。许多临床试验表明，如果在早期RA治疗中一线使用bDMARDs，可以实现更高的缓解率。目前，bDMARDs治疗成本降低，消减了其初始使用的最大障碍。总之，靶向治疗方法有望改善RA的疾病进程，为患者个人和社会带来显著的长期获益，并且部分数据表明，这种策略较安全，成本影响小。

参考文献：Sharrack S, Di Matteo A, Mankia K, Dass S, Emery P. Remission is the ambition: Can remission rates for new patients with rheumatoid arthritis finally be improved, at minimal cost?. Rheumatology (Oxford). Published online March 3, 2025. doi:10.1093/rheumatology/keaf130

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来源：医脉通风湿汇一点号