摘要：2025年3月29~31日，第74届美国心脏病学会科学年会（ACC.25）在美国芝加哥举行，为全球心血管领域临床医生奉上近一年来的最新临床试验与学术研究成果！会议同期发布的《2025 ACC/ AHA/ACEP/ NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征管理指
2025年3月29~31日，第74届美国心脏病学会科学年会（ACC.25）在美国芝加哥举行，为全球心血管领域临床医生奉上近一年来的最新临床试验与学术研究成果！会议同期发布的《2025 ACC/ AHA/ACEP/ NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征管理指南》[1]（以下简称“指南”）引发医学界广泛关注。该指南主要聚焦于1型心肌梗死，为急性冠状动脉综合征（ACS）的临床治疗提供了更科学、更精准的指导，对优化患者管理、改善患者预后意义重大。
药物治疗：精准化与多元化并进
药物治疗在ACS管理中占据核心地位，新指南在这方面的更新为临床医生提供了更具针对性的治疗方案。
亮点一：降脂治疗，强化综合管理
对于ACS患者，推荐使用高强度他汀类药物治疗以降低主要心血管不良事件（MACE）风险（1类）；对于已接受最大耐受剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，推荐联合非他汀类降脂药物（如英克司兰、依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、贝派地酸）进一步降低LDL-C水平，以减少MACE风险（1类）；对于他汀类药物不耐受的ACS患者，推荐使用非他汀类降脂治疗以降低LDL-C并减少MACE风险（1类）；对于已接受最大耐受剂量他汀类药物治疗且LDL-C在55~70 mg/dL的ACS患者，联合非他汀类降脂药物治疗以降低MACE风险是合理的（2a类）（图1）。
图1. ACS患者的降脂治疗管理
新指南较2023 ESC指南[2]主要更新点包括：①首次提出无论对于最大耐受剂量他汀治疗且LDL-C不达标的ACS患者，还是他汀类不耐受的ACS患者，应用非他汀类药物治疗，包括英克司兰、阿利西尤单抗、依洛尤单抗和依折麦布等；对于英克司兰等PCSK9靶点类药物，无需等到依折麦布治疗不达标再加用，提升了推荐等级，有助于LDL-C早期达标。②“1450”ESC推荐等级为I类，而在ACC的指南中并未特意强调“1450”的降脂达标要求；③ESC指南指出最大耐受他汀治疗4~6周后加依折麦布，ACC指南未强调他汀治疗4~6周后LDL-C不达标才需联合降脂，而是起始即可联合非他汀降脂（表1）。
表1. 2023 ESC ACS指南与2025 ACC ACS指南降脂相关推荐比较
作为一种新型的靶向PCSK9的小干扰RNA（siRNA）药物，英克司兰通过皮下注射给药，具有长效*降脂作用，能够显著降低LDL-C水平达到50%以上，且耐受性良好。在已接受最大耐受剂量他汀治疗但LDL-C水平仍较高的ACS患者中，使用英克司兰可以进一步降低LDL-C水平。
*英克司兰首针后3个月注射加强针，此后仅需一年两针维持治疗
亮点二：抗血小板治疗，优化药物排序
新指南推荐ACS患者进行双联抗血小板治疗（DAPT）。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，优先推荐使用替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷（1类）。对于非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，如计划在24小时后行血管造影（有创策略），可考虑术前提前使用氯吡格雷或替格瑞洛，以降低MACE风险（2b类）。
亮点三：DAPT时间，平衡疗效与安全
对于无高出血风险的ACS患者，DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）至少持续12个月作为默认策略。针对出血风险较高的ACS患者，有3种降低出血风险的策略：
对于存在胃肠道出血风险的患者，推荐质子泵抑制剂治疗（1类）。对于耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议PCI后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗（1类）。对于需长期抗凝治疗的患者，建议PCI后1~4周停用阿司匹林，继续使用P2Y12抑制剂（优先选择氯吡格雷）（1类）。手术术式：注重优化与精准
亮点四：NSTE-ACS的血运重建策略
对于中高危缺血事件风险的NSTE-ACS患者，推荐在住院期间采取以血运重建为目标的侵入性治疗策略，以减少MACE风险；对于低缺血风险的NSTE-ACS患者，建议选择以下两种策略，旨在精准识别治疗获益人群，最终实现MACE风险的最小化（图2）：
常规侵入性策略，所有患者均接受冠状动脉造影（1类）；选择性侵入性策略，通过进一步风险分层（如重复肌钙蛋白检测、影像学负荷试验）筛选需血运重建的患者（1类）。图2. NSTE-ACS侵入性治疗策略的选择与时机
亮点五：PCI手术策略
对于进行PCI的ACS患者，推荐两种策略：
桡动脉入路优于股动脉入路，可降低出血、血管并发症和死亡风险（1类）。对合并复杂冠状动脉病变的ACS患者，推荐使用冠状动脉内成像技术[如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）]来指导PCI，有助于减少缺血事件，提高手术精准度和安全性（1类）。亮点六：完全血运重建策略
对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或NSTE-ACS患者，推荐实施完全血运重建策略。对于NSTE-ACS合并多支病变患者，血运重建方式[冠状动脉旁路移植术（CABG）vs. 多支血管PCI]的选择应基于冠状动脉病变复杂程度及合并症综合评估（1类）。对于STEMI患者的显著非罪犯病变狭窄，可在单次手术中完成多支血管PCI，也可分阶段实施；当前证据更倾向于单次手术策略（1类）。但对于合并心源性休克的ACS患者，仅应对罪犯血管进行急诊血运重建，不推荐在急诊PCI时对非梗死相关动脉进行治疗（3类）。
其他辅助治疗：全面关注患者状况
亮点七：心源性休克的微轴流泵使用
现有研究证据表明，对于合并严重或难治性心源性休克的STEMI患者，合理使用微轴流泵可降低死亡率（2a类）。但与常规治疗相比，微轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾衰竭等）风险更高。因此，需重点关注血管通路情况和撤机时机，以平衡获益与风险。
亮点八：贫血管理
对于合并急性或慢性贫血但无活动性出血的ACS患者，建议通过红细胞输注将血红蛋白维持在10 g/dL水平，可能有助于减少心血管事件风险（2b类）。
亮点九：出院后二级预防
出院后，ACS患者管理的重点应放在二级预防上。指南强烈建议在降脂治疗起始或调整药物剂量后4~8周进行空腹血脂检测，以评估对治疗的反应或依从性，及时调整治疗方案（1类）。此外，指南建议将ACS患者转诊至心脏康复中心进行治疗，对于无法或不愿意在心脏康复中心治疗的患者，可选择家庭心脏康复治疗，从生活方式改变、药物治疗、随访护理等多维度进行综合管理，全面提升患者的康复效果和生活质量。
总结与展望
《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征管理指南》的更新为临床医生提供了更全面、更精准的ACS治疗指导。这些更新基于大量的临床研究证据，反映了该领域的最新进展，有助于医生为患者制定更优化的治疗方案，改善患者预后。然而，医学发展日新月异，未来仍需更多高质量的研究来进一步验证和完善这些治疗策略。同时，临床医生在应用指南时，应结合患者的个体差异，综合考虑各种因素，实现真正意义上的个体化治疗，为ACS患者带来更好的治疗效果和生活质量。
参考文献：
1.Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 27: S0735-1097(24)10424-X. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.009.
2.Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023; 44(38): 3720-3826.
审批码LEQ0043167-94191，有效期为2025-03-29至2026-03-28，
来源：国际循环一点号