摘要：脱机阶段：从辅助控制模式过渡到部分支持模式（PSV-CPAP/PEEP）。评估患者逐步自主呼吸的能力，进行多次试验以提供安全范围从而进入下一阶段。

初始阶段：一旦确定病理病因，实现代偿并处于解决过程中，患者达到临床稳定的时期，就标志着脱机阶段的开始。

脱机阶段：从辅助控制模式过渡到部分支持模式（PSV-CPAP/PEEP）。评估患者逐步自主呼吸的能力，进行多次试验以提供安全范围从而进入下一阶段。

拔管巩固阶段：经过脱机阶段拔管的患者可能出现拔管失败，这与某些因素相关。拔管前后的临床决策可能降低拔管失败率从而降低再插管率。再插管会使相关的住院死亡风险增加高达30%。

1.初始阶段

经ICU团队判断符合脱机条件的患者，必须满足一些资格标准，以确保过程的高效及成功率。

虽然这些都是理想和安全的条件，但许多患者可以在不满足所有标准的情况下成功拔管，因此不应将其视为绝对的，而是建议将其作为个体化整体临床评估的组成部分进行分析。

2.脱机阶段

一旦患者度过初始阶段，就应根据患者的整体进程尽快进入此阶段。需要注意：同步间歇指令通气 (SIMV) 模式是脱机阶段非首选的模式，因为它与更高的撤机失败率相关。

对患者的基本要求：

■ 自主且自发地通气；

■ 容易唤醒或理解指令并遵循；

■ 根据每个ICU的测试和方案化测量，满足最佳肌肉性能的最低标准；

■ 有效地维持气道保护。

脱机的三种类型：

简单脱机：当受试者在第一次自主呼吸试验后成功拔管。

困难脱机： 当受试者在2-3次自主呼吸试验后成功拔管；或在第一次试验后不到7天。

延长脱机： 当受试者在3次尝试后未能拔管，或过程耗时超过7天。

自主呼吸试验（SBT）

一项临床试验显示使用T管与PSV+CPAP/PEEP无差异，且T管使用导致高度气溶胶化，在传染性呼吸系统疾病中，应过滤呼出空气。这些情况下的选择是：

SBT使用PSV+CPAP/PEEP(分别为7和5cmH2O)和FiO2≤0.4进行30分钟。如果试验失败，应在24小时后再次进行，直到确定患者拔管的最佳时机。等待24小时对应于ICU团队评估和纠正SBT失败原因的时期。

在试验后和拔管前使用1小时"休息"(在PSV+/-CPAP/PEEP)是有争议的，存在矛盾的证据。

进行SBT的30-120分钟，需观察以下指标：

如果患者有效满足以上预测指标，则认为其具备拔管条件，但并不需要满足所有列出的预测指标（具体使用医疗团队经常使用易获取的指标）。

脱机失败表现：

拔管过程：

■ 患者处于Fowler体位，呈 45° 角；

■ 在自主呼吸试验前进行气道廓清；

■ 维持先前在有创通气和进行自主呼吸试验前使用的相同FiO2水平；

■ 在气囊放气的情况下进行漏气试验，并比较监测吸入和呼出潮气量的差异。

3.拔管巩固阶段

在成功的脱机阶段之后是拔管，拔管也可能成功或失败。拔管失败定义为在移除人工气道后无法维持自主呼吸，并在特定时间段内（24-72小时内）需要重新插管。在大多数研究中，有创机械通气撤机失败定义为自主呼吸失败或拔管后48小时内需要重新插管；拔管失败也被定义为拔管后7天内重新插管或死亡。

上呼吸道异常

水肿：人工气道周围组织水肿是可能导致再插管的原因之一。有研究建议将拔管前漏气试验结果作为声门下水肿的预测指标；已经发现预防性使用全身性皮质类固醇可以降低拔管后喘鸣的风险，因此对于再插管高风险患者，在重复气囊漏气试验前进行24小时的短程治疗似乎是可行的。

漏气量：漏气量(或套囊漏气试验)定义为吸入潮气量与呼出潮气量的差异，以漏气百分比表示，以平均吸入潮气量为100%，平均6次呼吸漏气值低于110ml，以及低于潮气量10%的值，表明拔管后喉喘鸣的高风险。然而，鉴于高假阳性率，常规漏气试验可能使患者不必要地延长机械通气。对于任何涉及高传染性的呼吸系统疾病，鉴于高度气溶胶化，不建议进行此试验。如果漏气量试验阳性，在全身性糖皮质激素给药4小时后进行新试验。

气道保护：咳嗽是气道的主要保护机制之一，可能被抑制或减弱，无法处理分泌物而导致拔管失败。在一项多变量分析中，无效咳嗽是唯一一个与拔管失败保持独立相关的因素，也是比ICU获得性肌无力更强的拔管失败预测指标。

其他：代谢、内分泌、营养紊乱以及贫血也是导致拔管失败的原因。

下呼吸道异常

下呼吸道异常导致拔管失败常需要ICU团队积极实施呼吸支持，无论是有创机械通气还是无创机械通气 (NIV/HFNC/CPAP/BiPAP)：

促进策略：对于不耐受脱机试验的患者；

预防策略：对于再插管高风险但未发生急性呼吸衰竭的患者；

治疗策略：对于已经拔管但在随后48小时内发生急性呼吸衰竭的患者。【当用作拔管后呼吸衰竭患者的治疗选择时，系统性使用无创通气并不能预防再插管的需要，并显示出死亡率增加的趋势。这些患者延迟重新插管可能与死亡率增加有关。】

部分研究已经尝试使用经鼻高流量氧疗来避免再插管，但目前证据有限：

一项关于成人拔管后患者的随机临床试验的系统评价和荟萃分析表明，对于无急性呼吸衰竭的术后患者，低流量氧疗是拔管后的一线治疗；对于术后患者，发现HFNC在拔管失败风险患者中不劣于NIV，但建议个体化评估后使用。

相反，一项随机对照试验中，在182名被认为非常高重新插管风险的患者中比较了NIV与HFNC，55名接受NIV治疗的患者重新插管率显著降低15.5%，住院时间减少6.5天，建议使用NIV而非HFNC来巩固撤机。

部分参考文献：

Mechanical Ventilator Release Protocol. Recommendation based on a review of the evidence. J Mech Vent 2023; 4(1):44-55.

How to prevent postextubation respiratory failure. Curr Opin Crit Care. 2025 Feb 1;31(1):93-100.

Non-invasive mechanical ventilation and high-flow oxygen therapy in the COVID-19 pandemic: the value of a draw. Med Intensiva 2021; 45(5):320–322.

Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29(5):1033– 1056.

Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350(24):2452–2460.

Weaning Patients from the Ventilator. N Engl J Med 2012; 367(23):2233–2239.

来源：重症医学一点号