医方因“幽灵医嘱”判赔41.6万元！这些错误，很多医生都犯过丨医眼看法

摘要：法院认为离院期间的“幽灵记录”属于明显矛盾，医院无法合理解释，故承担不利后果，依据《民法典》第1222条推定医院过错。并且，医方仅在病历上记录“家属拒绝尸检”，未证明已充分告知，导致死因无法查明，故承担举证不能责任。

当遇到家属要求封存病历时，医护人员应保持冷静，避免手忙脚乱地四处篡改，而应在规则允许的范围内进行完善。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

患者在住院期间短暂离院，但护理记录、病历记录、体温记录一样不少，病历仍在运行，医院里的“鬼故事”有了现实版。

案件回顾

患者老年女性，68岁，因卵巢肿瘤在当地某医院手术治疗。

术后，患者暂时离开医院，4天后患者病情恶化被抢救车送回，住院抢救治疗26天后死亡。

患者家属将医方诉至法院，要求赔偿。诉讼过程中，由于患者尸体已火化，无法尸检，两家鉴定机构均退案。

患者家属发现在患者离院的4天内，患者病历上有完整的“查体”、“换药”、“体温记录”。

医院辩称“通过电话询问记录”，却无法解释病历上详细的“换药”、“引流”操作是如何通过电话完成的。

法院认为离院期间的“幽灵记录”属于明显矛盾，医院无法合理解释，故承担不利后果，依据《民法典》第1222条推定医院过错。并且，医方仅在病历上记录“家属拒绝尸检”，未证明已充分告知，导致死因无法查明，故承担举证不能责任。

最终，法院判决医方承担70%赔偿责任，赔偿患方各项损失共计41.6万元。

临床病历“造假”，你都干过哪些？

作为一名临床医生，不可否认，一份病历资料中完全真实、准确的内容占比会因医院和科室而异，若以较高标准进行审核，声称一份病历资料100%真实的情况较为少见。

那么，临床病历“造假”都有哪些常见情况？

1.“复制”电子病历

电子病历在为临床医生带来便利的同时，也暴露出一些问题，比如存在患者性别写错等低级错误，甚至在手术前核对时才被发现并紧急纠错。管床医生常复制大病历、病程记录和手术记录，仅修改主要症状、既往史、过敏史等内容，对于阴性症状，医生可能未询问患者；某些部位未进行查体，却直接写上阴性体征；生命体征数据多直接抄录门急诊病历内容。上级医师未查房，但查房记录仍会按规定出现在病程记录中，即便未发表查房意见，记录里也会编造上级医师的指示。手术记录有时修改不彻底，甚至出现左右信息未改全的情况，且手术记录模板化，其是否反映实际手术情况只有术者知晓。

2.“编造”护理记录

不同护理级别的患者，护士需定时巡视并书写护理记录。对于监护患者，需每15 ~30分钟记录一次监护数据。然而，部分护士因时间不足或不愿巡视测量，便编造与之前相近的数据。有时候在发放体温计时若患者不在，且近期无发热情况，护士会编造体温数值。另外，在护工倒掉引流袋、尿袋后，护士有时候也会估算数值填写。

3.“完善”抢救记录

抢救结束后，医生和护士会对照抢救时简单记录的时间点、用药情况和生命体征数据，进行细化完善，形成一个完美的抢救记录或危重者护理记录。

4.做“虚假”诊断

为使药品能够医保报销，医生偶尔会做出虚假临床诊断。此外，为使用高档药品或获取更高额医保支付，医生会将轻症写成重症。

5.“伪造”签名

在患者出院后，医生整理病历时，若发现对方未签自费协议，或会导致医保检查不合格，医生有时候会仿造患者签名。对于一些简单操作未签署同意书的情况，虽风险不大，但让家属补签可能引发纠纷，医生有时候也会选择仿造签名。

6.篡改病历应对纠纷

医疗纠纷发生初期，医方首先会审视病历资料是否需要“完善”，由于伪造签名补签知情同意书、告知书等法律文书不现实，医方会修改病程记录，将症状描述、生命体征记录、异常体征、病情观察、病情沟通、尸检告知等内容按照符合规定的方向进行篡改，伪造“已尽到义务”的假象。多年前，甚至有医方为应对诉讼直接销毁原始病历，按照有利方向重新制作一份“完美”的病历（非电子病历）。

7.挂床住院伪造病历

患者处于非住院状态时，医方会伪造住院病历，虚构诊疗过程，以套取医保报销。

8.其他情况

应患者要求，为他人代开药、代检查而伪造病历；为获得保险金、工伤赔偿、交通事故赔偿或达到病退标准，伪造病历记录和伤病证明。此外，应朋友、熟人请求，医护人员未经亲自诊察便开具病假条、诊断证明、死亡证明等。

尽管随着医院管理日益规范，大多数医院都制定了较为严格的管理规定，但仍无法完全杜绝上述病历造假行为。部分时候，病历造假实属无奈之举，实际工作、病案管理和医保管理之间难以完全平衡，忙碌的医护人员在完成诊疗行为的同时，缺乏足够的时间和精力及时完善病历资料。

时至今日，很多大医院的内科病历质量相对尚可，而外科病历质量往往较差。外科成为诉讼高发区、赔偿高额科室，这与外科医生重视手术操作，却忽视围术期管理、病情沟通和病历书写密切相关。

主观病历的“谎言”，很容易被识破

病历作为一个高度专业化、逻辑严密且需多方印证的体系，在专业医务人员眼中，其中的谎言往往漏洞百出，极易被识破。

1.医学逻辑的内在一致性

医学诊断与治疗遵循着严谨的逻辑链条，医生的记录环环相扣，具体流程为：症状→体征→辅助检查→诊断→治疗→疗效。随着病程的推进，症状、体征以及辅助检查结果都会发生相应变化，而治疗方案的调整也必须与病情发展相配合。若病程记录中出现症状与体征前后矛盾、治疗方案意见错乱等情况，便可判断病历书写存在问题。

2.客观检查指标难以伪造

实验室检查、影像学检查以及病理学检查所提供的均为客观证据，这些证据通常难以篡改，一旦客观检查结果与病历记录相矛盾，那么病历记录就会被认定为造假。

3.多渠道信息交叉验证

一份病历并非仅由主治医生书写的几页纸构成，而是由医生、护士、医技科室（如检验科、放射科等）、药房等多个部门和人员共同协作完成。在这个过程中，医生记录的患者主诉与护士记录的护理观察，在时间和内容上需相互吻合，若两者存在不一致，便会引发疑问。此外，各项操作（包括检查、用药、手术等）都带有精确的时间截点，伪造的时间线很难毫无破绽地融入这个严密的信息网络，而不与其他记录产生冲突。医嘱、收费记录、检查报告单以及用药执行记录等都应一一对应，若出现有医嘱、有收费记录，但无检查报告、无医嘱执行，则表明病历存在问题。

4.电子病历后台痕迹可查

电子病历的创建、修改和删除操作都会留下详细痕迹，执行这些操作的医护人员的唯一ID、姓名、所属科室以及角色（医生、护士、药师等）都会被记录在案，同时，每一个操作的精确时间，甚至能精确到秒或毫秒，这确保了电子病历的合法性、安全性和可追溯性。所有操作都遵循严格的时间序列，若事后试图添加一个过去时间的记录，系统会记录下真实的创建时间，如果该时间与文书上显示的拟时间相互矛盾，造假行为便会立刻暴露。

综上所述，草率书写病历、伪造病历以及篡改病历等行为均属于高风险行为。尽管在实际操作中，要实现病历100%的真实或许存在一定难度，但在关键部分必须严格把关。医护人员应及时完成病历书写，若采用复制方式，务必仔细检查并修改相关内容，尤其要杜绝伪造签名的行为。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

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