摘要：报告显示：2024年11月23日11时44分许，在六景镇芳香社区，广西糖业集团良圻制糖有限公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）承包单位昆明克林轻工机械有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

日前，横州市应急管理局公布《横州六景昆明克林轻工机械有限责任公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告》。

报告显示：2024年11月23日11时44分许，在六景镇芳香社区，广西糖业集团良圻制糖有限公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）承包单位昆明克林轻工机械有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

经调查认定，横州六景昆明克林轻工机械有限责任公司“11·23”一般高处坠落事故是一起因企业未严格落实安全生产主体责任、施工现场安全管理不到位、安全教育和培训不到位，施工人员安全意识淡薄，未穿戴好安全带就进行作业而造成的生产安全责任事故。

该事故调查报告全文如下——

横州六景昆明克林轻工机械有限责任公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位（甲方）：广西糖业集团良圻制糖有限公司（以下简称“广西良圻制糖公司”），成立于2002年9月10日，注册地位于广西横州市六景镇良圻农场芳香大道666号，法定代表人为黄忠泊，统一社会信用代码：914501277420893076。经营范围包括许可项目：食品生产；食品销售等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务等。

广西良圻制糖公司在丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）的管理人员：副总经理梁*春，负责项目生产、安全等工作；安全环保部部长阮*明，负责项目安全工作；制炼车间副主任韦*利，负责车间生产安全、人员的管理等工作。

2.承包单位（乙方）：昆明克林轻工机械有限责任公司（以下简称“昆明克林公司”），成立于1999年1月6日，注册地位于云南省昆明市富民县大营五金建材工业园区，法定代表人为刘长战，统一社会信用代码：915301007098775712。经营范围包括机械设备、一、二类压力容器的开发、生产、销售；经营本企业自产机电产品、成套设备及相关技术的出口业务等。

广西华易智能科技有限公司（以下简称“广西华易公司”），成立于2022年7月1日，注册地位于南宁市鲁班路95号南宁禾田信息港4号研发办公楼十六层1602号房，法定代表人为张雪超，统一社会信用代码：91450100MABT5WCJX4。经营范围包括一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询等。

广西良圻制糖公司与昆明克林公司、广西华易公司（联合体）在2024年8月23日签订了《丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）采购合同》，合同编号：LQZT（XS）2024078，合同约定昆明克林公司、广西华易公司（联合体）负责丙糖自动连煮连助系统的设计、制作、安装，同时签订了《建设工程安全生产管理专项协议》，该协议第四条乙方的权利、责任、义务中规定“乙方作为施工单位，对项目施工承担安全生产主体责任，必须建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录”。

昆明克林公司在丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）的管理人员：公司副总经理王*，负责该项目对接、管理等；项目经理周*芳，负责该项目全面工作；项目副经理郭*奇，负责自控系统施工管理；现场经理李*川，负责现场进度、质量、安全等工作；工程技术负责人郭*信、王*，负责对焊接全过程的监督管理；专职安全员韦*，负责项目安全、文明生产工作。事故发生的区域是昆明克林公司所管理的区域。

3.施工单位：湛江市诚凯机械有限公司（以下简称“湛江诚凯公司”），成立于2013年12月16日，注册地位于吴川市中山镇林屋管区林屋村33号一楼，法定代表人为林罗成，统一社会信用代码：91440883086780502P。经营范围包括设计、制造、安装、销售：糖酒机械设备等。

湛江诚凯公司与南宁克林轻工机械有限公司（以下简称“南宁克林公司”，其为昆明克林公司的全资子公司）在2024年10月24日签订了《丙糖智能连续煮糖及助晶系统项目（设备安装合同）》，合同约定湛江诚凯公司向南宁克林公司提供安装丙糖智能连续煮糖及助晶系统设备和管路阀门安装等事宜，安装期限为2024年11月1日至2024年11月30日。湛江诚凯公司在该项目上的管理人员：公司副总经理林*发，负责对接管理林*来施工队；现场施工负责人林*来，负责项目现场施工、安全等事宜。林*来与湛江诚凯公司为挂靠关系，林*来承揽项目，由湛江诚凯公司授权委托其与其他公司签订合同。

4.监理单位：山东德林工程项目管理有限公司（以下简称“山东德林公司”），成立于1996年8月28日，注册地位于芝罘区北马路75号7楼，法定代表人为齐立刚，统一社会信用代码：91370602265637170Q。经营范围包括一般项目：建设项目全过程工程咨询；工程造价咨询等。许可项目：工程监理；房屋建筑工程（含装饰装修）等。其具有建筑－监理资质证书（证书编号：E137009371，有效期至2025年5月19日）。

广西良圻制糖公司与山东德林公司在2024年9月10日签订了《广西糖业集团良圻制糖有限公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）》合同，合同约定山东德林公司为广西良圻制糖公司提供监理与相关服务。

山东德林公司在该项目上的管理人员：总监理工程师黄*，负责项目全面监理工作；现场监理员梁*顺，负责现场监理工作。

（二）事故发生单位安全管理情况

经查，昆明克林公司只在口头上对林*来施工队进行了安全生产教育和培训，无培训记录；未与湛江诚凯公司签订专门的安全管理协议，也没在合同中约定各自的安全生产管理职责；其制定的《广西糖业良圻制糖有限公司丙糖自动连煮连助系统安装工程施工方案》未及时报给监理单位审批；事故发生当天，项目经理周*芳因有其他事情未到岗履职，专职安全员韦*因有其他事情请假，现场经理李*川未及时在现场对林*来施工队进行监督，未及时消除现场存在的生产安全隐患。

湛江诚凯公司无林*来、林*胜、杨*林、杨振金四人的安全生产教育和岗位操作规程培训记录，仅是口头上对其四人进行安全教育；事故发生当天，湛江诚凯公司丙糖自动连煮连助系统项目现场施工负责人林*来没有督促工人杨*林按照规定做好安全防护和戴好安全带，没有及时消除现场存在的生产安全隐患。

（三）相关单位安全管理情况

经查，广西良圻制糖公司已对昆明克林公司、湛江诚凯公司在该项目上的人员进行安全生产教育和培训，并在2024年10月份、11月份对湛江诚凯公司林*来施工队进行安全技术交底；在事故发生当天，广西良圻制糖公司已对林*来施工队报来的高处安全作业票（证）进行了审批。

山东德林公司总监理工程师黄*未到岗履职；现场监理员梁*顺当天在现场未发现存在的生产安全隐患，事故发生时因事离开不在现场进行监督。

（四）事故发生经过

2024年11月23日上午，湛江诚凯公司现场施工负责人林*来带领工人林*胜、杨*林、杨*金按照工作计划来到广西良圻制糖公司制炼车间三楼（工作平台至地面13.5米高）进行丙糖自动连煮连助项目的设备管道安装。由于安装过程需要进行吊装作业，11时许，林*来通过电话联系横州市宏达公司安排吊车过来配合安装。林*来安排杨*林负责吊装作业指挥，林*来、林*胜、杨*金三人在制炼车间三楼负责安装吊装的设备管道。林*来、林*胜、杨*林、杨*金四人在吊装过程中都佩戴安全帽，但穿戴安全带的只有林*胜、杨*金二人。11时40分许，吊车把一截约9米长直径约83cm的钢制真空管吊上制炼车间三楼，林*胜、杨*金二人把真空管往制炼车间三楼里面拉，林*来负责去解吊钩。由于吊钩绑绳比较紧，林*来一个人解不开，杨*林于是上楼协助。11时44分17秒，吊钩在往外摆的过程中钩到杨*林的劳保手套，在惯性的作用下，杨*林从没有安全防护的制炼车间三楼阳台平台摔下受伤。

（五）事故现场情况

事故现场位于广西良圻制糖公司制炼车间三楼（如下图）。

（六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致杨*林死亡，事故造成直接经济损失约20万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，林*来下楼查看杨*林情况后拨打120急救电话，接着给湛江诚凯公司副总经理林*发打电话汇报情况。120医护人员到达现场对杨*林进行抢救，医生宣布杨*林经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

2024年11月23日11时52分许，横州市应急管理局接到横州市广西良圻制糖公司发生一起高处坠落事故信息后，立即报告市人民政府领导，同时派员赶至事故现场协同市公安局良圻派出所、市经信局、市发改局、六景镇人民政府等单位组织开展救援工作，并要求涉事单位做好事故善后工作。目前，事故善后赔偿事宜还在协商中。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，通过勘查现场、查阅资料和询问有关人员，事故调查组认为，市应急管理局、市公安局良圻派出所、市经信局、市发改局、六景镇人民政府等单位应急救援迅速，善后处置得当，没有因处置不力造成不良社会影响。

三、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

经调查认定，事故的直接原因是杨*林安全意识淡薄，进行吊装作业时麻痹大意，在未做好自身安全防护情况下，站立在制炼车间三楼阳台平台边缘处解吊钩的绑绳，从而被吊钩往外摆的过程中钩到其劳保手套，在惯性作用下从三楼摔下，导致事故的发生。

（二）事故发生的间接原因

昆明克林公司对湛江诚凯公司的安全生产管理工作不到位，对湛江诚凯公司从业人员安全生产教育和岗位操作规程培训不到位，未能及时发现并消除杨*林违规作业的事故隐患。

湛江诚凯公司对杨*林的安全教育和培训不到位，对施工现场安全防护未落实到位，未能及时发现并消除杨*林违规作业的事故隐患。

四、有关责任单位存在的问题

昆明克林公司一是对湛江诚凯公司的安全生产工作未进行统一协调、管理，未与湛江诚凯公司签订专门的安全生产管理协议，或者未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，其行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定；二是安全生产管理落实不到位，仅口头对湛江诚凯公司从业人员进行安全教育培训，对湛江诚凯公司安全检查未落实到位，没有严格要求湛江诚凯公司按照吊装作业施工规范去实施，未能及时发现并消除杨*林违规作业的事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款第二项、第五项、第六项。

湛江诚凯公司对安全生产管理工作落实不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对从业人员的安全防范措施落实不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.杨*林，湛江诚凯公司员工，安全意识淡薄，进行吊装作业时麻痹大意，在未穿戴安全带做好自身安全防护下，就站立在制炼车间三楼阳台平台边缘处帮助林*来解钩，从而被吊钩在往外摆的过程中钩到了其劳保手套摔下，导致事故的发生。其对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.王*，昆明克林公司副总经理、南宁克林公司总经理，负责对接管理丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分），未按规定履行单位主要负责人相关安全生产工作职责，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能检查发现并及时消除从业人员违规作业存在的安全隐患，对本单位从业人员安全生产教育培训落实不到位，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条，对事故发生负有管理责任，建议由横州市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

3.周*芳，昆明克林公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）项目经理，事故发生当天未到岗履职，未认真履行安全生产管理职责，建议由昆明克林公司按照公司规定进行处理。

4.李*川，昆明克林公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）现场经理，未认真履行安全生产管理职责，对湛江诚凯公司的安全生产管理不到位，未及时在现场对林*来施工队进行监督，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由横州市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

5.林*发，湛江诚凯公司副经理，负责对接管理丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）安装施工队，对湛江诚凯公司林*来施工队的安全生产管理不到位，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，建议由横州市应急管理局依法进行处理。

6.林*来，湛江诚凯公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）现场施工负责人，对湛江诚凯公司施工队的安全生产管理不到位，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，建议由湛江诚凯公司按照公司规定进行处理。

7.黄*，山东德林公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）总监理工程师，因有其他事情未到岗履职，未认真履行安全生产管理职责，建议由山东德林公司按照公司规定进行处理。

8.梁*顺，山东德林公司丙糖自动连煮连助系统项目（设备部分）现场监理员，未认真履行安全生产管理职责，对湛江诚凯公司的安全生产管理不到位，未及时在现场对林*来施工队进行监督，建议由山东德林公司按照公司规定进行处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

昆明克林公司违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第四十九条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定，对事故发生负有责任。建议由横州市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

湛江诚凯公司违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定。建议由横州市应急管理局依法进行处理。

六、事故整改和防范措施建议

（一）昆明克林公司。要落实企业安全生产主体责任，加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对承包单位、承租单位进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；加强对从业人员的安全生产规章制度和岗位安全操作规程培训，确保现场作业人员必须经过安全生产教育和培训合格才能上岗，及时发现和消除事故隐患，防止各类事故发生。

（二）湛江诚凯公司。要针对此次事故，举一反三，深刻汲取事故教训；加强对从业人员的安全生产规章制度和岗位安全操作规程培训，确保现场作业人员必须经过安全生产教育和培训合格才能上岗；按照规定为从业人员提供必要的防护用品，采取有效的防护措施；加强现场作业监督管理，及时消除存在的事故隐患，防止各类事故发生。

（三）山东德林公司。要加强对企业安全管理，定期对作业现场进行安全检查，督促施工单位采取技术、管理措施及时消除作业现场存在的安全事故隐患，防止各类事故发生。

（四）广西良圻制糖公司。要落实建设主体责任，加强对承包单位的安全教育培训力度，定期对作业现场进行安全检查，及时排查、整治安全隐患，防止各类事故发生。

（五）横州市发展和改革局（市糖业发展局）。要认真履行行业管理职责，在职责范围内加强对企业的安全生产监督管理，督促指导企业落实主体责任，及时发现和消除事故隐患，预防类似事故再次发生。

（六）横州市六景镇人民政府。要加强属地监管职责，深刻吸取事故教训，举一反三，督促本辖区企业加强对从业人员安全教育和培训，深入企业开展安全隐患排查工作，发现安全隐患要督促企业落实整改，消除存在的事故隐患，预防事故发生。

横州六景昆明克林轻工机械有限责任公司

“11·23”一般高处坠落事故调查组

2025年3月4日

（发布机构：横州市政府网站）

来源：中国基建