摘要：鼻咽癌作为EB病毒（EBV）高度相关的恶性肿瘤，其治疗策略因分期、病理类型及分子特征而异，尤其局晚期病例需依托多学科协作（MDT）实现精准干预。本期，医脉通特邀赣州市人民医院肿瘤科康龙华教授分享一例EBER阳性未分化型非角化性鼻咽癌（T3N3M0 IVA期，A
引言
鼻咽癌作为EB病毒（EBV）高度相关的恶性肿瘤，其治疗策略因分期、病理类型及分子特征而异，尤其局晚期病例需依托多学科协作（MDT）实现精准干预。本期，医脉通特邀赣州市人民医院肿瘤科康龙华教授分享一例EBER阳性未分化型非角化性鼻咽癌（T3N3M0 IVA期，AJCC第八版）综合诊疗案例，并邀请赣州市人民医院肿瘤科钟琼教授点评。本病例凸显了EBV相关性鼻咽癌“免疫-放化疗-靶向”三位一体治疗模式的优势，为局晚期患者个体化治疗提供了可借鉴的实践路径。
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病例介绍
一 基本情况
基本信息：女性，46岁。
主诉：鼻塞半年，发现左侧颈部包块1月。
现病史：患者自诉半年前无明显诱因出现鼻塞，以左侧为主，偶有流涕，涕中带血。偶感头痛，无鼻痛、听力下降、耳闷，不伴视力下降及视物重影，无头晕等不适症状。1月前发现左侧颈部包块，不伴压痛。患者发病后精神可，饮食、睡眠、大小便可，体重无减轻。
既往史、个人史、婚育史、家族史：无特殊。
二 辅助检查
体格检查：
体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压115/92 mmHg。左上颈部可触及一肿大淋巴结，约7.0*3.0cm，质韧，边界不清，触之无压痛，表面无红肿、破溃。双耳廓无畸形，无牵拉痛；双侧外耳道无分泌物，鼓膜完整；双侧乳突区无压痛。外鼻无畸形；副鼻窦区无红肿压痛；鼻前庭无红肿；鼻中隔尚居中；双侧中下鼻甲充血肥大；中下鼻道见少许分泌物。鼻咽部后壁可见隆起，表面充血明显。咽部慢性充血；双侧扁桃体不大；腭弓无红肿。会厌抬举可；双侧声带无充血，运动尚可。双侧披裂无肿胀；梨状窝无积液、新生物。颅神经体征阴性。
实验室检查：
EBV-DNA检查：＜500拷贝/ml。
血常规检查：详见表1。
表1. 血常规检测报告
病理检查：
鼻咽肿物活检显示为未分化型非角化性鳞状细胞癌。
免疫组化：肿瘤细胞CK（+），CK5/6（+），CK7（-），EGFR（+），Ki67（约60%+），P63（+），P53（+，野生型），P40（+），LCA（-），HER-2（0）。
原位杂交：肿瘤细胞EBER（+）。
图1. 光镜检查
影像学检查：
盆腔磁共振：宫颈黏膜不规则稍增厚，未见明显肿块影，建议妇科相关检查；宫颈纳氏囊肿；子宫底肌瘤（浆膜下型）。
鼻咽部核磁共振：鼻咽左侧壁软组织明显增厚，呈长T1长T2异常信号，DWI上呈高信号，ADC上呈低信号，范围约30mmx21mm，增强扫描呈明显不均匀强化。左侧翼内肌受累，左侧咽鼓管开口消失。两侧海绵窦结构清楚。两侧颌下及颈部可见多个肿大的淋巴结，较大者位于左侧颌下，大小约55mmx37mm，增强扫描明显强化。右侧上颌窦见小圆形长T1长T2信号。考虑鼻咽癌并及两侧颌下、颈部淋巴结多发转移，斜坡受累；右侧上颌窦粘膜下囊肿。
颈部磁共振：双侧颈部、颌下见多个肿大淋巴结，呈等T1长T2信号，大者位于左侧颈血管旁，大小约37mm*31mm*52mm，增强扫描欠均匀明显强化，左侧颌下腺受压前移。甲状腺左叶见一等T1长T2信号结节，边界尚清，直径约5mm，增强扫描较均匀明显强化。左侧腮腺浅叶见一卵圆形等T1长T2信号影，大小约8mm x 5mm，增强扫描较均匀明显强化。两侧梨状窝及口咽、喉咽形态、信号正常。双侧颈部、颌下多个肿大淋巴结，考虑转移灶；双侧腮腺结节，考虑淋巴结可能，建议随诊；甲状腺左叶结节，考虑结节性甲状腺肿可能。
全身骨显像：鼻咽部见放射性增高区，考虑鼻咽癌累及周围组织，建议必要时复查。
图2.治疗前磁共振影像（左右滑动)
图3. 全身骨显像
三 疾病诊断
鼻咽未分化型非角化性癌T3N3M0，IVA期（AJCC分期 第八版）或III期（AJCC分期 第九版）。
四 治疗经过
第一轮治疗
2023年11月28日及12月21日，行替雷利珠单抗+吉西他滨+顺铂（GP）方案，同时予以护胃、止吐、抗梅毒等对症支持治疗。
2024年1月9日鼻咽部及颈部磁共振示，鼻咽癌化疗后改变，鼻咽左侧璧软组织病灶范围较前明显缩小（大小约12mm*11mm）；两侧颌下、颈部多发肿大淋巴结较前明显缩小，较大者位于左侧颌下，大小约17mm*18mm；斜坡受累范围较前缩小；右侧上颌窦黏膜下囊肿。左侧腮腺结节，大小约8mm*5mm，同前相仿，考虑淋巴结可能，建议随诊。甲状腺左叶结节，考虑结节性甲状腺肿可能。疗效评价PR。
2024年1月11日，继续行替雷利珠单抗+GP方案1程。
图4. 2024年1月9日磁共振影像（左右滑动）
第二轮治疗
2024年2月1日，采用容积旋转调强放疗技术（VMAT）行体外放疗：原发灶区 计划靶区PTVnx 70.29GY/33f，2.13GY/f；阳性淋巴结区 PTVnd-L 68.31GY/33f，2.07GY/f，PTVnd-R 68.31GY/33f，2.07GY/f；高危区 PTV1 60.06GY/33f，1.82GY/f；低危区 PTV2 54.12GY/33f，1.64GY/f。
2024年2月5日及2月26日，行顺铂110mg q3w同步化疗共2程，期间予以尼妥珠单抗200mg qw靶向治疗共8程。
放疗期间患者出现咽痛，考虑为放射性口腔黏膜炎（Ⅲ度），予以止痛、含漱、促进黏膜修复等对症支持治疗，治疗后好转；出现Ⅱ级骨髓抑制（白细胞Ⅱ度减少），予以升白细胞对症处理后好转。
2024年4月21日鼻咽部及颈部MRI示，鼻咽癌放化疗后改变，鼻咽部病灶消失，建议随诊；两侧颌下、颈部多发肿大淋巴结较前缩小，斜坡受累范围较前缩小，但左侧颌下有淋巴结病灶残留，大小约16mm*12mm。
图5. 2024年4月21日磁共振影像（左右滑动）
第三轮治疗
2024年4月22日起，行12程替雷利珠单抗（200mg，D1）联合卡培他滨（1.0g，po，bid，D1-14）维持治疗，q3w，末次治疗时间为2025月3月4日。
2025年1月14日鼻咽部及颈部磁共振示，鼻咽癌放化疗后改变，鼻咽部未见肿块征象，鼻咽后壁黏膜增厚程度较前无明显变化，建议随诊；两侧颌下、颈部多发增大淋巴结，较大者位于左侧颌下，短径约为9mm，较前无明显变化；斜坡信号范围较前无明显变化；甲状腺左叶结节较前无明显变化，考虑结节性甲状腺肿可能；双侧中耳乳突炎；鼻窦炎。
检查结果提示疗效达完全缓解（CR），患者已痊愈。
图4. 2025年1月14日磁共振影像（左右滑动）
专家点评
鼻咽癌（NPC）是一种起源于鼻咽黏膜的上皮性肿瘤，该恶性肿瘤较肺癌等相对少见，但其发病具有显著的地域性特征——据统计全球超过70%新发NPC病例发生于东亚和东南亚，且多为EBV感染相关的非角化性[1,2]。手术、放疗以及化疗是NPC治疗的基石。由于NPC发病隐匿，70%-80%患者初诊时已为局部晚期，错失手术时机，以放疗基础的综合治疗是该患者群体行之有效的根治性方案[3,4]随着对NPC认知的深入，研究者发现该肿瘤组织中高表达PD-L1，并富含淋巴细胞，该结果提示NPC患者可从免疫检查点抑制剂中获益[4]。多项临床研究也证实，替雷利珠单抗等PD-1抑制剂联合GP可较单纯化疗显著改善复发/转移性NPC（R/M NPC）患者生存获益[5,6]。基于PD-1抑制剂在R/M NPC中良好的抗肿瘤效果，研究者进一步探索了其在局晚期NPC（LA NPC）治疗中的应用价值。一项多中心、随机、安慰剂对照、双盲的III期临床研究——BEACON研究探索了替雷利珠单抗+诱导化疗（IC）后同步放化疗（cCRT）并替雷利珠单抗辅助治疗LA NPC患者的疗效和安全性。研究显示[7]， 在意向治疗人群（ITT）中，替雷利珠单抗组（n=223）的完全缓解率（CRR）显著高于安慰剂组（n=227，30.5% vs 16.7%; P=0.0006），并且在疾病分期、性别和ECOG PS评分等关键亚组中均观察到一致的改善。此外，替雷利珠单抗组与安慰剂组的客观缓解率（ORR）分别为93.3%和90.7%。该研究结果的发表拓展了免疫检查点抑制剂在NPC领域的应用窗口，并进一步推动了NPC综合诊疗的发展。该患者确诊为鼻咽未分化型非角化性癌，疾病负荷较重，并伴有EGFR突变。基于MDT原则，临床医师整合了化疗、放疗及免疫检查点抑制剂等多种治疗手段，制定了个体化的治疗方案。该诊疗参考了BEACON研究结果，通过3程替雷利珠单抗+诱导化疗缩小病灶，并采用VMAT技术，分层剂量设计（原发灶/高危/低危区），最大限度保护患者正常组织。此外，由于患者伴有EGFR突变，临床医师给予其尼妥珠单抗同步治疗，抑制EGFR通路，并针对放疗后残留病灶进行免疫+口服化疗方案，不仅巩固了治疗疗效，同时兼顾了患者用药便利性。
该病例展现了LA NPC“精准分期、分层治疗、动态调整”的全流程管理，为EBV相关性NPC综合治疗提供了优秀范例，尤其凸显了免疫检查点抑制剂在传统方案中的增效价值。期待免疫检查点抑制在NPC领域的进一步探索，为临床实践带来更多指引与参考。
专家简介
- 康华龙教授 -
-钟琼教授 -
参考文献：（向上滑动阅览）
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[2] Chen YP, Chan ATC, Le QT, Blanchard P, Sun Y, Ma J. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet. 2019;394(10192):64-80.
[3] 罗丽华, 张思佳, 向东华,等. EBV及PD⁃L1在局部晚期鼻咽癌中的研究进展. 中国癌症防治杂志. 2022, 14 (4): 463-469.
[4] 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会, 中华医学会放射肿瘤治疗学分会. 中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版).中华肿瘤防治杂志,2022,29(09):611-622.
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[7] Mai HQ, Liu SL, Chen QY, et al. Tislelizumab versus placebo combined with induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy and adjuvant tislelizumab or placebo for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: Interim analysis of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, phase 3 trial. 2024ASCO abstract 6001.
撰写：Felicia
审校：Felicia
排版：Yian
执行：Babel
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