难治性银屑病能否迎来新曙光？特殊部位治疗新突破！

摘要：在本次美国皮肤病学会（AAD）会议上，来自耶鲁医学院皮肤科的Jeffrey M. Cohen教授为我们带来了特殊类型银屑病的深度解读，尤其是反向银屑病和生殖器银屑病的疾病特点与治疗考量。这些特殊类型的银屑病由于发病部位的特殊性，给患者带来了不同程度的困扰和负担

*仅供医学专业人士阅读参考

特殊部位银屑病治疗挑战重重

撰文 | 林蓓琪

在本次美国皮肤病学会（AAD）会议上，来自耶鲁医学院皮肤科的Jeffrey M. Cohen教授为我们带来了特殊类型银屑病的深度解读，尤其是反向银屑病和生殖器银屑病的疾病特点与治疗考量。这些特殊类型的银屑病由于发病部位的特殊性，给患者带来了不同程度的困扰和负担，其治疗也面临着诸多挑战。下面，我们将详细探讨这些难治性银屑病的治疗。

图1.讲者介绍

难治性银屑病：特殊部位更需关注

Jeffrey教授以特殊部位的银屑病开场，如反向、指甲、泛发性脓疱型银屑病，虽然体表面积（BSA）较斑块型银屑病小，但外用药物治疗常失败。国际银屑病理事会（IPC）共识[1]认为这类特殊部位的银屑病是系统治疗的候选对象，往往更需要系统治疗。

反向银屑病：皮肤褶皱处的困扰

接着，Jeffrey教授提到了反向银屑病，分别对其特征及治疗手段进行了介绍。

疾病特点

反向银屑病好发于皮肤褶皱处，如腹股沟、腋窝、臀裂、脐部等。皮损斑块呈粉红色、红肿，鳞屑较少，患者会有瘙痒、刺激、疼痛症状，限制患者肢体活动，且与银屑病关节炎（PsA）相关[2,3]（风险比HR 2.35，95%置信区间1.32-4.19）。

治疗方法[4]

■局部外用疗法：包括外用类固醇（但在皮肤褶皱处使用副作用风险增加）、外用维生素D类似物、外用钙调神经磷酸酶抑制剂，以及新的外用药物如罗氟司特乳膏、本维莫德乳膏。在使用局部外用药物时，需要注意药物的浓度和使用频率，避免因过度使用导致皮肤变薄、色素沉着等副作用。对于皮肤较为敏感的患者，可以选择温和的外用药物，并在医生的指导下进行治疗。

■物理治疗：局部窄谱中波紫外线（nbUVB）治疗。nbUVB具有抗炎、免疫调节等作用，能够有效减轻皮损的红肿和瘙痒症状。在进行nbUVB治疗时，需要注意照射的剂量和频率，避免过度照射导致皮肤损伤。同时，对于皮肤褶皱处的照射，可以采用特殊的遮挡措施，以保护周围正常皮肤。

■系统疗法：生物制剂通常有效，其中IL-23抑制剂和IL-17抑制剂可能效果最佳。一篇发表于JEADV的文章指出[5]，针对皮肤受累有限、特殊部位斑块状银屑病且生活质量受损的患者，阿普米司特能使皮肤病生活质量指数（DLQI）、不适、疼痛等方面有有意义的改善。

图2.第16周皮肤受累改善。（a）受影响的BSA相对于基线的百分比变化。（b）达到PASI

生物制剂通过靶向特定的炎症因子，能够精准地抑制炎症反应，从而有效控制病情。在使用生物制剂时，需要考虑患者的免疫状态、药物的不良反应等因素，确保治疗的安全性和有效性。

生殖器银屑病：影响亲密关系的隐形杀手

除了反向银屑病外，Jeffrey教授还提到生殖器银屑病，它是反向银屑病的一个子集，累及外生殖器。除瘙痒和刺激外，还严重影响亲密关系，且存在诊断不足的情况。它也是银屑病关节炎的危险因素[2]（比值比OR 1.95，95%置信区间1.07-3.56）。

治疗方法[4]

■局部治疗：与反向银屑病的治疗相似，包括局部类固醇（但在间擦部位使用有较高副作用风险）、局部维生素D类似物、局部钙调神经磷酸酶抑制剂等，还提及了新的局部药物如罗氟司特乳膏、本维莫德乳膏，以及局部窄谱中波紫外线（nbUVB）治疗。

■系统治疗：生物制剂通常有效，但专门针对生殖器银屑病的研究较少。Jeffrey教授介绍了两项临床试验，一项关于依奇珠单抗治疗中重度生殖器银屑病的随机、双盲、安慰剂对照Ⅲb期研究显示[6]，使用依奇珠单抗治疗后部分患者达到了特定的疾病改善标准。

图3.Ixekizumab（IXE）对生殖器银屑病严重程度的影响。（a）达到静态医师生殖器整体评估（sPGA-G）评分为0或1（圆圈）或0（方块）的患者百分比。（图源参考文献）

一项关于阿普米司特治疗中重度生殖器银屑病的Ⅲ期随机、双盲、安慰剂对照试验（DISCREET试验）表明[7]，阿普米司特治疗组达到改良生殖器银屑病面积和严重程度指数（mGPGA）评分为0或1（皮损清除或几乎清除）且降低≥2分的患者比例显著高于安慰剂组。

图4.16周内生殖器PGA反应改良的患者比例（清除或几乎清除，降低≥2分）（图源参考文献）

指甲银屑病：影响手指使用的隐形负担

疾病特征

指甲银屑病可单独发生（或体表面积受累[2]。

治疗方法[8]

■局部治疗：包括局部类固醇、局部维生素D类似物、局部钙调神经磷酸酶抑制剂、局部维甲酸类、水杨酸及联合局部用药。但由于指甲生长缓慢，局部治疗疗效有限且需长期治疗。此外，还可采用病灶内注射类固醇（如曲安奈德2.5-10mg/cc）的治疗方法。

■系统治疗：

传统银屑病治疗药物：甲氨蝶呤、阿维A。

免疫调节系统治疗药物：生物制剂、JAK抑制剂、TYK2抑制剂。

当出现以下情况时，可考虑使用针对指甲银屑病的系统治疗：多个指甲受累（超过3个）；同时伴有大面积体表面积的银屑病（PsO）或银屑病关节炎（PsA）；局部或病灶内治疗无效；对生活质量产生重大影响。

指甲银屑病严重程度指数（NAPSI）

对于甲银屑病，Jeffrey教授提到了一种评估工具，即指甲银屑病严重程度指数（NAPSI），它是一种数字、可重现、客观、简单的指甲银屑病评估工具[9]。该工具通过按甲单位的受累区域来评估甲床银屑病和甲基质银屑病的严重程度。NAPSI在临床试验期间有助于评估对银屑病指甲治疗的反应。并且该工具是可重复使用的。

图5.评估指甲银屑病的有用工具（NAPSI）（图源演讲现场）

泛发性脓疱型银屑病（GPP）：罕见且严重的挑战

最后，Jeffrey教授提到了泛发性脓疱型银屑病（GPP），它是一种罕见、严重的慢性免疫介导性皮肤病，与显著的发病率和死亡率相关。临床诊断的关键是在广泛红斑背景下出现单形性无菌脓疱。患者通常还伴有全身发热、关节痛等症状。佩索利单抗是目前唯一经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗药物。

一项评估Spesolimab12周效果的随机、安慰剂对照研究中（Effisayil 1），其主要终点是第1周的全身脓疱型银屑病医师整体评估（GPPGA）脓疱分项评分为0，研究发现[10]大多数接受Spesolimab治疗的患者在第12周时达到GPPGA脓疱分项评分为0（60.0%），GPPGA总分达到0或1（60.0%）。

在8天接受开放标签Spesolimab的随机分配至安慰剂组的患者中，GPPGA脓疱评分为0的比例从第8天的5.6%增加到第2周的83.3%。表明Spesolimab对全身性脓疱型银屑病发作症状的快速控制持续了12周以上，进一步支持了其作为患者治疗选择的潜在用途。

小结

特殊部位受累的银屑病需要特别考虑，通常更难治疗，疾病负担高。有几种类型（指甲、反向、生殖器部位），存在严重不良事件（SA）风险因素，通常需要系统治疗。许多系统治疗已被证明有效，但新型生物制剂往往最为有效。佩索利单抗是目前唯一获批用于GPP的疗法，为这类严重疾病提供了新的希望。随着医学研究的不断深入，相信未来会有更多有效的治疗方法和药物出现，为特殊类型银屑病患者带来更好的治疗选择和生活质量的改善。

专家点评

纪超教授

本文围绕难治性银屑病的治疗展开，介绍了多种特殊部位银屑病的疾病特点与治疗方法，难治性银屑病包括反向、生殖器、指甲和泛发性脓疱型银屑病等，这些类型的银屑病因发病部位特殊，治疗面临挑战且疾病负担高，通常需要系统治疗，新型生物制剂往往最为有效。随着医学研究的深入，未来有望出现更多有效的治疗方法和药物，为患者提供更好的治疗选择，改善患者生活质量，同时对特殊部位银屑病的研究也将不断拓展和深化，探索更精准、个性化的治疗策略。

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