摘要：随着现代医疗的发展，肌骨系统肿瘤已由原来的截肢手术转变为以保留肢体功能为目的多学科联合治疗，治疗多以手术为主，辅助以其他治疗，旨在控制肿瘤的发生发展。然而，既往研究表明，由于肿瘤的异质性，控制其局部复发一直是临床医生所面临的难题。与“手术联合外照射”的治疗方式
作者：王国文 冯哲
随着现代医疗的发展，肌骨系统肿瘤已由原来的截肢手术转变为以保留肢体功能为目的多学科联合治疗，治疗多以手术为主，辅助以其他治疗，旨在控制肿瘤的发生发展。然而，既往研究表明，由于肿瘤的异质性，控制其局部复发一直是临床医生所面临的难题。与“手术联合外照射”的治疗方式，“手术联合术中放疗”可以进一步提高肌骨系统肿瘤的局部控制率，在保留患者肢体功能的同时，有效遏制肿瘤的发生发展，提高患者的生活质量。
肌骨系统肿瘤主要分为骨肿瘤、软组织肿瘤两大类，占所有恶性肿瘤的不到1%【1、2】，严重损害了患者的骨骼、肌肉功能，危害了患者的身体健康，给我国医疗系统带来巨大负担。
随着保肢理念的提出与发展，针对恶性骨骼肌肉系统肿瘤患者，应遵循多学科诊治原则予以患者个性化治疗，根据不同肿瘤类型，选择合适的个性化治疗方案。其中，外科手术切除是此类肿瘤的主要治疗方式，研究显示，单纯手术切除后，患者的５年无病生存率大约为50%【3】，但是多种因素可以影响手术的治疗效果，手术切缘是影响患者预后的最重要因素之一【4】，研究显示，对于肌骨系统肿瘤，R0切除的瘤灶可实现高达90%的10年局部控制率，远高于R1、R2切除【5】。目前，如何尽可能实现切缘阴性、如何降低切缘阳性患者的局部复发率是肌骨肿瘤治疗的难点问题。
放射治疗通过电离辐射使靶细胞DNA双链裂解的方式有效杀伤肿瘤细胞【6】，随着放疗技术水平的发展，放疗在肌骨肿瘤的临床诊疗中显示出了良好的治疗潜力。研究显示，手术联合放射治疗的方式，恶性肌骨肿瘤的局部控制率最高可达90%【7】。2021年，美国放射治疗协会发表临床指南，将“手术联合术前外照射”作为四肢软组织肉瘤的标准管理模式【8】。对于原发性骨肿瘤，通常根据其放疗、化疗敏感性采取不同的治疗模式，通常来说，放疗适用于未能实现R0切除的患者，以求争取进一步的局部控制【9】。对于转移性骨肿瘤，常采用姑息性治疗手段，放射治疗对患者症状的缓解尤为有效，尤其适用于存在神经压迫的脊柱转移性肿瘤患者【10、11】。
随着放射治疗技术的发展，立体定向放射治疗、适形调强放射治疗等三维放射治疗方法已成为肌骨肿瘤的主要辅助治疗方法。这种三维的放疗模式可以对肿瘤细胞实现精准的定位与杀伤，同时降低靶区周围正常组织的放射剂量。
然而，辐射对靶细胞的损伤并不是选择性的，放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，对靶区附近的正常细胞也会产生杀伤，因此，出于对靶区周围正常组织的保护，上述放射治疗方法只能在手术期以外，当患者的机体状态良好时分批进行。在延长治疗时间的同时，将使正常细胞和肿瘤细胞在一定程度上恢复【12】，为患者的生存预后带来隐患。对于解剖结构复杂、重要神经、血管多见的病灶部位（例如膝关节周围骨肿瘤、腘窝部软组织肉瘤），其应用进一步受限。
术中放疗（intraoperative radiotherapy，IORT）可为突破上述临床困境提供可能性。术中放疗是针对术中不能根治切除、不能获得理想的切除边界或术中可能残存有微小病灶不易发现者，在手术过程中进行单次大剂量照射。通过对瘤区残存病灶及肿瘤毗邻区域直视下精准照射，从而达到降低局部复发率提高生存率的目的。其优势在于在手术过程中已充分暴露肿瘤部位后，可以直视下精准设定照射区域同时最大限度保护周围神经、血管等重要解剖组织，予以大剂量照射以提升局部控制率，延长患者生存时间。
早在2000年，德国海德堡大学进行的一项前瞻性研究【13】纳入了1988年至1999年间的251名患者。其中，92例采用手术联合术中放疗的治疗方式，159例采用手术结合外照射治疗。通过对比两组患者的生存预后，最终得出结论，手术联合IORT治疗可以将软组织肉瘤的死亡或复发的相对风险降低40%（RR 0.6；P
通常来说，术中放疗尤其适用于①无法实现R0切除的患者，以改善局部控制②肿瘤累及重要神经、血管③局部肿瘤复发的患者
4.1 本院术中放疗系统
我院使用的术中放疗系统通过产生50kV低能X射线，采用平板、球形、针形施源器，将放疗辐射传递到目标区域。放射治疗系统由控制器、显示屏、移动主机和施源器组成。在手术室使用时，医生可以将移动主机放置在手术台旁边，根据术前计划在控制器中调整辐射剂量和时间参数，根据目标区域的形状、大小和深度选择合适类型和大小的施源器，在癌症病灶内部进行术中放疗。同时，周围区域剂量的快速降低可以有效避免对靶区周围正常解剖组织结构的损伤，大大提高放射治疗的增益比。
4.2 术中放疗一般流程
①术前常规签署外科手术及术中放疗手术知情同意书；
②术前准备：在手术前，外科医生制定详细的术前术后治疗规划，并和放疗医师共同商定放疗的靶区和剂量。根据患者的具体情况选择适当的放疗器械和适配器，对患者进行必要的术前检查和评估；
③手术操作：在手术过程中，放疗医师会根据术中情况制定放疗方案，在手术切口周围放置适当的放疗适配器或定位器，用于定位和固定放疗区域。然后，在手术进行到一定程度时，医学物理师会启动放疗设备进行放疗；
④放疗过程监测：在放疗过程中，医学物理师会使用监测设备对放疗剂量和靶区进行实时监测，确保放疗的准确性和安全性。同时，放疗医师也会根据患者的具体情况进行调整，以达到最佳的治疗效果；
⑤放疗结束：在手术结束时，医学物理师会停止放疗设备，外科医师将放疗适配器或定位器移除，对手术切口进行必要的缝合和处理。
4.3 我科术中放疗的应用
我科自2021年开展肌骨系统肿瘤术中放疗以来，截止2024年底已经进行累计300余次术中放疗，相关肿瘤类型包括低度恶性软组织肿瘤、高级别软组织肉瘤、交界性骨肿瘤、恶性骨肿瘤、脊柱转移瘤等，在完善掌握单靶区术中放疗应用的同时，逐步深入探究双靶区技术，为肌骨系统肿瘤患者的生存预后带来进一步保障。
4.3.1 术中放疗在恶性黑色素瘤中的应用
患者女性，56岁，2004年偶然发现右足底黑色病变，约米粒大小，2023年迅速增大，2024年11月于当地医院切检病理示：考虑恶性雀斑样痣，查体可见右足底前内侧可见黑色病变区域，约2*3cm。入院诊断：（右侧）足皮肤恶性肿瘤（雀斑样痣局灶恶变）。
图1 患者术前病灶外观
图2 足底皮肤恶性肿瘤扩大切除+术中放疗+穿支皮瓣修复术
4.3.2 术中放疗在脊柱转移癌中的应用
患者男性，67岁，一年前因左肾血管肉瘤行左肾切除，术后表柔比星+环磷酰胺方案化疗2周期，同时特瑞普利单抗免疫治疗。入院1月前出现胸背痛，位于剑突至肋弓水平。入院7天前，疼痛加重，逐渐出现双下肢麻木、无力，右侧重于左侧，后出现二便排便困难，予留置导尿。背部棘突压痛、叩击痛，剑突下浅感觉减退，双下肢肌力I级，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。Tomita评分：8分。入院诊断：1.T6、T7胸椎转移瘤伴椎管狭窄不全截瘫；2.左肾血管肉瘤多发转移。
图3 术前胸部X线片
图4 术前MRI
患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌，全麻下行T6、T7肿物切除+椎板减压+T6椎体成形+T4、T5、T8、T9钉棒内固定+术中放疗术。
图5 置钉+椎体成形（左图）、放疗前椎板减压+肿瘤切刮（右图）
图6 术中放疗-5cm平板施源器-10Gy（左图）、钉棒内固定（右图，箭头所示为硬脊膜）
截止末次随访（2024.9），未发现肿瘤进展。
4.4 术中放疗相关并发症的预防和处理
放疗是一种常用的治疗肿瘤的方法，但同时也会伴随着一些不良事件和并发症的发生。术中放疗的不良反应主要包括骨坏死、手术部位感染、缺血性坏死、放射性脊髓病、神经丛病和神经功能恶化，此外还包括皮肤反应。皮肤反应是放疗最常见的不良事件之一，术中放疗会导致皮肤受损，皮肤红、肿、痛、瘙痒、脱屑等不适症状。严重的皮肤反应可能会导致水肿、溃疡和瘢痕等。预防方法包括使用保湿霜、避免使用紧身衣物、避免暴晒等。对于已经发生的皮肤反应，可以使用局部激素类药物、口服镇痛药等进行治疗【15】。截至目前为止，我科接受术中放疗的患者中，并未发现CTACE5.0分级G3及以上严重并发症，绝大多数皮肤红肿、瘙痒等症状均通过保守治疗后治愈。
5.1 对于不同的患者应该选择不同的放疗模式，根据患者具体情况选择合适的适配器（椎体肿瘤建议应用针形适配器，附件肿瘤建议应用平板适配器，肢体骨肿瘤建议应用球形适配器）。
5.2 根据肿瘤具体部位及周围组织分布选择具体的放射剂量
①欧洲放射肿瘤协会【16】及美国近距离放疗协会【17】均发表相关共识，指导术中放疗的临床应用，对于肌骨肿瘤，术中放疗剂量应限制在20Gy以下，为避免神经病变，应将剂量限制在12.5Gy以下。
②本中心患者剂量多介于15-20Gy，甚至达25Gy，并未出现严重G3及以上副作用，我们认为在重要神经保护前提下，可增加IORT剂量。
③对于IORT后是否补充外照射，应考虑到癌灶附近的组织、器官、肿瘤大小以及切缘类型，若单次IORT可达到15Gy-20Gy及以上，通常无需补充外照射；若IORT剂量过低（8Gy、10Gy），则通常需要术后补充外照射
结论对于肌骨系统肿瘤患者，相较于手术联合外照射的治疗方式，手术联合术中放疗可以进一步提高肿瘤的局部控制率，有效控制肿瘤的发生发展，极大的改善了患者的生活质量，为患者带来明显的生存获益。
作者简介王国文
天津医科大学肿瘤医院主任医师，临床PI，博士生导师，医学博士、博士后
中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会主任委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会常务委员
中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员
中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤学组委员
天津市抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会前任主任委员
天津市互联网医学科普协会骨科学科普专业委员会副主任委员
天津市医学会骨科学分会委员（骨肿瘤学组副组长）
ISOLS会员（国际保肢协会）
SICOT委员（国际矫形与创伤外科学会）
AOS会员（亚洲肿瘤学会）
《中国肿瘤临床》编委、《中华骨科杂志》通讯编委、《中华实验外科》审稿专家
冯哲
【1】Strauss SJ, Frezza AM, Abecassis N, et al. Bone sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS-ERN PaedCan Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(12):1520-1536. doi:10.1016/j.annonc.2021.08.1995
【2】Vodanovich DA, M Choong PF. Soft-tissue Sarcomas. Indian J Orthop. 2018;52(1):35-44. doi:10.4103/ortho.IJOrtho_220_17
【3】Chiappa A, Bertani E, Pravettoni G, et al. Aggressive Surgical Approach for Treatment of Primary and Recurrent Retroperitoneal Soft Tissue Sarcoma. Indian J Surg. 2018;80(2):154-162. doi:10.1007/s12262-018-1722-7
【4】Cates MM, Cates JMM. Surgical resection margin classifications for high-grade pleomorphic soft tissue sarcomas of the extremity or trunk: definitions of adequate resection margins and recommendations for sampling margins from primary resection specimens. Mod Pathol. 2019;32(10):1421-1433. doi:10.1038/s41379-019-0278-9
【5】Gundle KR, Kafchinski L, Gupta S, et al. Analysis of Margin Classification Systems for Assessing the Risk of Local Recurrence After Soft Tissue Sarcoma Resection. J Clin Oncol. 2018;36(7):704-709. doi:10.1200/JCO.2017.74.6941
【6】Szatkowska M, Krupa R. Regulation of DNA Damage Response and Homologous Recombination Repair by microRNA in Human Cells Exposed to Ionizing Radiation. Cancers (Basel). 2020;12(7):1838. Published 2020 Jul 8. doi:10.3390/cancers12071838
【7】Neugebauer J, Blum P, Keiler A, et al. Brachytherapy in the Treatment of Soft-Tissue Sarcomas of the Extremities-A Current Concept and Systematic Review of the Literature. Cancers (Basel). 2023;15(4):1133. Published 2023 Feb 10. doi:10.3390/cancers15041133
【8】Salerno KE, Alektiar KM, Baldini EH, et al. Radiation Therapy for Treatment of Soft Tissue Sarcoma in Adults: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2021;11(5):339-351. doi:10.1016/j.prro.2021.04.005
【9】Ferguson JL, Turner SP. Bone Cancer: Diagnosis and Treatment Principles. Am Fam Physician. 2018;98(4):205-213.
【10】De Felice F, Piccioli A, Musio D, Tombolini V. The role of radiation therapy in bone metastases management.Oncotarget. 2017;8(15):25691-25699. doi:10.18632/oncotarget.14823
【11】Goodwin ML, Buchowski JM, Schwab JH, Sciubba DM. Spinal Tumors: Diagnosis and Treatment [published correction appears in J Am Acad Orthop Surg. 2023 Jun 1;31(11):e504-e506. doi: 10.5435/JAAOS-D-22-00811]. J Am Acad Orthop Surg. 2022;30(17):e1106-e1121. doi:10.5435/JAAOS-D-21-00710
【12】Barney BM, Petersen IA, Dowdy SC, Bakkum-Gamez JN, Haddock MG. Long-term outcomes with intraoperative radiotherapy as a component of treatment for locally advanced or recurrent uterine sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(1):191-197. doi:10.1016/j.ijrobp.2011.06.1960
【13】Lehnert T, Schwarzbach M, Willeke F, et al. Intraoperative radiotherapy for primary and locally recurrent soft tissue sarcoma: morbidity and long-term prognosis. Eur J Surg Oncol. 2000;26 Suppl A:S21-S24.
【14】Popov GA, Nikogka LI, Prokhonchukov AA. Sotsial'naia i ékonomicheskaia éffektivnost' primeneniia lazernogo skal'pelia v khirurgicheskoĭ stomatologii na ambulatornom prieme [The social and economic efficiency of using the laser scalpel in ambulatory surgical stomatology]. Stomatologiia (Mosk). 1990;(5):73-76.
【15】Willett CG, Czito BG, Tyler DS. Intraoperative radiation therapy. J Clin Oncol. 2007;25(8):971-977. doi:10.1200/JCO.2006.10.0255
【16】Roeder F, Morillo V, Saleh-Ebrahimi L, Calvo FA, Poortmans P, Ferrer Albiach C. Intraoperative radiation therapy (IORT) for soft tissue sarcoma - ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendations. Radiother Oncol. 2020;150:293-302. doi:10.1016/j.radonc.2020.07.019
【17】Campbell SR, Shah C, Scott JG, et al. American Brachytherapy Society (ABS) consensus statement for soft-tissue sarcoma brachytherapy. Brachytherapy. 2021;20(6):1200-1218. doi:10.1016/j.brachy.2021.05.011
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来源：骨科在线一点号
