摘要：护士小陈马上查看患者手背皮肤，发现患者手背皮肤呈撕脱伤，破损面积达4cmx5cm，伤口还在渗血。
案例回顾
「 护士，你拔针的时候，把我的皮撕下来了！」夜班护士小陈听到 40 床患者这么说道。
护士小陈马上查看患者手背皮肤，发现患者手背皮肤呈撕脱伤，破损面积达4cmx5cm，伤口还在渗血。
图源：作者提供
护士小陈用碘伏棉球消毒后，无菌纱布紧急包扎，安抚患者后报告医生及护士长。
回忆经过：当班护士小陈为夜班，听到呼叫铃后，查看患者已经没有剩余的瓶后，考虑到患者留置针已有少许渗血，便决定给患者拔针。
由于拔针时病房没有开灯，只是借着昏暗的走廊灯，护士一只手直接撕起一侧的留置针敷贴，另一只拿棉签，按压留置针伤口。
由于针眼本就有少许渗血，加上昏暗的灯光，护士并没有察觉到已经撕破病人的皮肤，患者当时也是没有明显的感觉。
后续：患者伤口少许渗血，无明显出血，每日予以碘伏换药一次，保持干燥，纱布覆盖，避免感染的发生。
第4天患者手背创面渗出物明显减少，第10天创面面积缩小、无疼痛、无瘙痒，第14天患者新皮生成。
但肉眼可见与周围皮肤明显不同，对患者造成的损伤是不可逆的。创面愈合较慢，半月后结痂渐愈。
所幸该护士性格开朗与患者平日关系不错，向患者道歉后，并积极处理患者伤口，患者并没有予以追究，表示理解。
经评估，该皮肤问题考虑为医用黏胶相关皮肤损伤。
本案例原因分析
1、操作方法不当。动作较快，角度较大，动作不规范，采用撕、扯等方法导致病人皮肤破损。且操作过快过猛容易导致大片皮肤被带下撕脱。
2、患者住院时间较长，手背皮肤反复黏贴。
3、老年人皮肤干燥、松弛、弹性差。皮肤表皮层变薄易损伤，细胞层次变少，再生缓慢 [3]。
4、护士操作时，没有打开室内灯导致病室昏暗，如果能够及时发现患者皮肤撕脱，及时补救，不会导致这么大的创口。
5、患者较为消瘦、营养差。
医用粘胶剂相关性皮肤损伤的定义
(Medical adhesion/sive related skin injury, MARSI) 指其为移除医用胶粘剂后, 局部出现的持续30min甚至更长时间的红疹或皮肤异常症状, 如水疱、糜烂、皮肤撕脱、浸渍等。医用粘胶剂相关性皮肤损伤分为三类：
① 机械型：表皮剥脱、张力性损伤、水疱、皮肤撕脱。
② 皮炎型：刺激性接触性皮炎、过敏性皮炎。
③ 其他型：浸渍、毛囊炎。
MARSI属于急性损伤，此类皮肤损伤的诊断标准为：Ⅱ度指皮肤出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面；Ⅲ度指表皮破溃扩大，真皮创面有黄色渗出液，浅层组织疼痛、坏死。
常见原因分析
医用胶布引起的皮肤损伤是MARSI的主要类型，胶布导致患者出现医源性皮肤损伤的原因有过敏反应、胶布张力性损伤。胶布中所含有的乳胶颗粒等粘性物质会使患者伤口周围、各类导管固定处及外围的皮肤发红、瘙痒、甚至溃烂等反应。其中留置针固定处发生的MARSI在临床静脉输液治疗中也较为多见，常见原因如下：
1、贴膜选择不合适
2、固定贴膜和揭除贴膜技术不当
3、贴膜固定前消毒剂未自然待干或消毒不彻底
4、患者自身因素
我们如何做好对MARSI的预防措施？
1、合理选择留置针穿刺部位．２０１６INS及我国＜静脉治疗护理技术操作规范＞中就指出，穿刺部位首选前臂，强调小儿不宜首选头皮部位，同时应避开关节等高风险解剖位置．
2、选择合适的贴膜．根据留置针的保留时间（行规建议72－96小时），应选择透气性好，具有一定延展性，温和的透明贴膜．对于有皮肤疾病的患者，应选择筒状纱布；出现张力性皮肤损伤的患者，应选择无菌纱布覆盖
一次性使用无菌敷贴（透明型）
透明I型
透明II型
透明III型
透明IIII型
3、规范贴膜固定和揭除的手法．固定时单手持膜，采用无张力手法固定，先塑性，后抚平，边按压边去除边框．使贴膜延展性和皮肤纹理呈现最佳结合．贴膜揭除时，采用０°或１８０°揭除手法．应避免在同一个部位反复粘贴／去除贴膜．
4、正确的消毒．消毒应遵循消毒剂使用说明书，用力擦拭，至少消毒两边（顺逆），保证消毒不留死角，必要时可先剃除毛发．要待消毒剂自然干燥后再固定，同时消毒面积直径要大于等于８ｃｍ，要大于贴膜的面积．
5、新生儿／早产儿，老人等患者为MARSI发生的高危人群，患者的皮肤状况（如有皮炎，湿疹，大疱性表皮松懈，慢性渗出性溃疡等），疾病（糖尿病，肾功能不全，免疫抑制，感染）等为MARSI发生的内在因素．要做好全面的评估，评估MARSI的风险性，以预计可能的损伤程度，并做好预防指导措施．如有过敏，则不可再使用同类产品．
6、应定期巡视，对于新生儿／早产儿或危重病人，应保证至少每小时或更高的巡视频次，注意观察并评估贴膜下皮肤状况，做到早发现早处理，使损伤降到最低。
来源丨丁香护士 作者丨陈钰莹
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