免疫抑制剂在常见免疫相关皮肤病治疗中的合理选用

摘要：银屑病为慢性、炎症性、复发性、系统性疾病，表现为广泛、局限分布的鳞屑性丘疹、红斑，可累及指甲、关节，可分型为寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病，可合并系统疾病，其发病与免疫、遗传、环境因素有关。

免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤临床较常用，其可用于皮肤病的治疗。那么，如何选用免疫抑制剂治疗皮肤病呢？

一、银屑病

银屑病为慢性、炎症性、复发性、系统性疾病，表现为广泛、局限分布的鳞屑性丘疹、红斑，可累及指甲、关节，可分型为寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病，可合并系统疾病，其发病与免疫、遗传、环境因素有关。

免疫抑制剂，例如甲氨蝶呤和环孢素，常用于银屑病的治疗。

甲氨蝶呤可抗炎、免疫抑制，可用于银屑病，适于红皮病型银屑病、中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病、严重脓疱型银屑病、难治性银屑病、掌跖部位银屑病、顽固难治点滴状银屑病、严重甲银屑病、皮损发生于头面部/肢端/会阴部等银屑病、轻症银屑病严重影响生活质量等。常用剂量为5-25mg/周，建议起始剂量为2.5-7.5mg/周，若疗效不佳可每2-4周增加2.5mg，逐渐增量至15-25mg/周，病情控制后维持1-2个月可减缓减量，每4周可减2.5mg，至最小维量2.5-7.5mg/周。若连续累积量>1500mg需预防肝纤维化。

环孢素可抗炎、免疫抑制，可用于银屑病，适于中重度银屑病，建议为红皮病型银屑病、重度斑块状银屑病、泛发性脓疱型银屑病的首选用药，为关节病型银屑病、掌跖脓疱病银屑病的二线用药。通常有效剂量为2.5-5mg/（kg·d）。

吗替麦考酚酯可抗炎、免疫抑制，可用于中重度寻常型斑块状银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病，适于甲氨蝶呤有禁忌证或不耐受。建议口服剂量为1-2g/d，可根据病情增量，每月可增加0.25g/d，最大剂量为4g/d，病情缓解后可逐渐减量至维持期，建议0.5g、2次/d。

二、特应性皮炎

特应性皮炎（AD）为常见的慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，特征为慢性反复发作瘙痒、多形性炎症性皮损，可分为轻度AD、中度AD、重度AD，发病与异常免疫应答、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等有关。

免疫抑制剂可用于中重度AD，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯。

吗替麦考酚酯可抗炎、免疫抑制，可用于常规疗法无效、环孢素无效的难治性中重度AD，适于2岁以上者。建议成人剂量为2g/d，儿童剂量一般≦40mg/（kg·d）。

硫唑嘌呤可抗炎、免疫抑制，可考虑用于AD的治疗。通常剂量为1-3mg/（kg·d）。

甲氨蝶呤可抗炎、免疫抑制，可考虑用于AD的治疗。建议初始剂量为5-15mg/周，可根据病情增至最大剂量25mg/周。

环孢素可抗炎、免疫抑制、止痒，可用于常规疗法无效的重度、慢性顽固性AD，适于2岁以上者。建议剂量为2.5-5mg/（kg·d）。

三、荨麻疹

荨麻疹为常见的免疫相关性皮肤病，其是由皮肤/黏膜小血管的扩张、渗透性增加所致，主要表现为风团、瘙痒，部分伴血管性水肿，可分为自发性荨麻疹、诱导性荨麻疹，又分为慢性自发性荨麻疹（病程>6周）、急性自发性荨麻疹（病程≤6周）。

环孢素可抗炎，可酌情用于经抗组胺药物增量、更换、联合用药及使用奥马珠单抗后仍无效或不耐受的慢性荨麻疹患者，包括慢性自发性荨麻疹、慢性诱导性荨麻疹（如皮肤划痕征、冷接触性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹）。建议的口服剂量为3-5mg/（kg•d），疾病缓解后可降低至1-1.5mg/kg的维持剂量。

环磷酰胺可抗炎，可酌情用于皮肤划痕征的三线治疗。

硫唑嘌呤可抗炎，可酌情用于冷接触性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹的三线治疗。

吗替麦考酚酯可抗炎，可酌情用于冷接触性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹的三线治疗。

四、皮肤型红斑狼疮

皮肤红斑狼疮（CLE）为炎症性、自身免疫性疾病，主要累及皮肤、黏膜，如急性CLE、亚急性CLE、间歇性CLE、慢性CLE（如盘状LE、深在性LE、疣状LE、冻疮样LE、Blaschko线状LE等）。

免疫抑制剂如甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯，可用于CLE。

甲氨蝶呤可免疫抑制，可用于难治性CLE特别是SCLE的二线用药。建议每周剂量不超过15或20mg。

吗替麦考酚酯可免疫抑制，可用于顽固性CLE，推荐为难治性CLE的三线治疗。建议起始剂量为500mg、2次/d，可根据病情调剂量，最大剂量为2g/d，病情控制后可逐渐减量，维持剂量为500mg、2次/d。

五、自身免疫性大疱病

自身免疫性大疱病是发生于皮肤黏膜、以水疱大为基本皮肤损害的皮肤病，如天疱疮、类天疱疮。

甲氨蝶呤可免疫抑制，可用于中重度天疱疮，与糖皮质激素联用，建议口服10mg/周，可在1周后酌情增至15mg/周，不宜>20mg/周；可辅助用于顽固性大疱性类天疱疮，建议剂量为10mg/周，对于病情特别顽固的中青年患者，剂量可增量至15mg/周；还可用于获得性大疱性表皮松解症;伴恶性肿瘤的副肿瘤性天疱疮不宜使用。

硫唑嘌呤可免疫抑制，可用于天疱疮，适于有糖皮质激素禁忌或难治性免疫性疱病，建议剂量为50-150mg/d；可用于类天疱疮，可辅助糖皮质激素减量，建议剂量为0.5-2.5mg/（kg•d）。

吗替麦考酚酯可免疫抑制，可用于中重度大疱性类天疱疮，建议剂量为1-2g/d；可用于难治性寻常型天疱疮，尤其对糖皮质激素疗效不佳或有禁忌，可优选，剂量为2（

环磷酰胺可免疫抑制，可用于天疱疮，适于其他免疫抑制剂的疗效不佳；可辅助用于特别顽固的大疱性类天疱疮。伴恶性肿瘤的副肿瘤性天疱疮不宜使用。

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