摘要：结直肠癌（CRC）是全球范围内癌症相关的第二大致死原因，肝转移（CLM）是最常见的远处转移形式。目前CLM的标准治疗策略是肝切除术，但并非所有患者符合手术，尤其是当存在多个肝转移病灶、双叶分布或较大肿瘤时，往往无法接受根治切除。传统的分步肝切除术（TSH）虽然
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北大肿瘤肝胆外一
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结直肠癌肝转移最新进展
北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
保留肝实质一期肝切除治疗多发结直肠癌肝转移的演变与疗效：单中心20年回顾
本期主讲人 徐达 副主任医师
结直肠癌（CRC）是全球范围内癌症相关的第二大致死原因，肝转移（CLM）是最常见的远处转移形式。目前CLM的标准治疗策略是肝切除术，但并非所有患者符合手术，尤其是当存在多个肝转移病灶、双叶分布或较大肿瘤时，往往无法接受根治切除。传统的分步肝切除术（TSH）虽然在某些患者中取得了较好的效果，但在实际操作中，往往存在较高的术后并发症发生率及较长的治疗周期，且有相当一部分患者由于各种原因错失了二期手术的机会。为此，保留肝实质肝切除术（POSH）作为一种创新的技术，通过在手术过程中尽量保留肝脏实质，避免大管道的离断，成为一种具有潜力的手术方法。本研究回顾分析了自2004年以来在意大利Humanitas医院开展的POSH手术，探讨其在多发性结直肠癌肝转移中的演变过程、技术可行性、疗效和长期生存数据，并与传统的二步肝切除进行比较，研究于2025年7月发表于Ann Surg杂志。
研究方法
本研究是一项单中心队列研究，回顾分析了2004年至2023年期间，Humanitas医院收治的405例多发性双叶CLM患者。所有患者均为≥18岁，且在多学科团队（MDT）讨论下制定手术方案。手术前，所有患者均接受三维重建影像模拟评估，确定肿瘤与肝脏血管的关系，并规划具体的切除区域。研究采用ITT分析，分析POSH术后切缘状态（R0、R1v（血管表面R1）、R1p（肝断面R1）、R1vp（血管表面R1+肝断面R1））与患者的总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、局部复发率等临床结局的关系。研究的主要终点为POSH的技术演变，包括手术难度、适应症、可行性等；次要终点包括OS、PFS、客观缓解率（ORR）等。
研究结果
在405例患者中，388例（95.8%）接受了POSH，17例（4.2%）接受了TSH。研究发现，随着手术经验的积累，POSH的技术成熟度逐渐提高，术式演变表现为以下几方面：
1. 切除面积/肿瘤数比（Resection Area-to-Tumor Ratio）：2004-2007年间该比率为0.66，而在2020-2023年期间下降至0.40（p=0.024），说明随着技术的发展，POSH的切除更加精准，对肝脏实质的保留更加有效。
2. 手术复杂度提升：随着手术经验的积累，复杂部位深方病灶以及血管紧邻病灶切除比例逐渐上升，进一步提升了POSH的适应症范围，使得大部分病例避免了TSH。
3. 技术精细化：2016-2019年间，POSH切缘状态的优化使得R1p的发生率显著下降。
在388例接受POSH的患者中，37.9%病灶大于10枚。中位随访时间为64.1个月，5年OS 30.4%（95% CI：25.3-36.6）。其中，R0切除的患者为105例（27.4%），R1p为153例（39.9%），R1v为37例（9.7%），R1vp为88例（23.0%）。接受R1p切除患者的RFS及OS均显著差于R0切除的患者，局部复发率也有显著升高(R0 9.3% vs R1p 36.6%: p
POSH组的主要并发症发生率为9.3%，90天死亡率为0.8%。在321例复发患者中，80%为肝内复发。除外复发化疗后进展的患者，76.2%的肿瘤生物学行为适合的肝内复发患者接受了再次切除，获得了更好的OS和DFS。
研究结论
本研究的结果显示，POSH在治疗多发性双叶CLM方面具有显著的优势。与TSH相比，POSH能够在一次手术中完成肝转移的广泛切除，避免了二步手术可能带来的失败风险。在手术可行性的评估方面，POSH能够更好地保留肝脏功能，减少了术后并发症的发生，且能确保患者在术后获得更长的生存期。在本研究中，尽管高达37.9%的患者存在超过10个病灶，POSH依然显示出了较好的切除率。研究表明，肝脏的血管保护以及功能残余肝脏的优化是POSH技术的关键，避免了标准肝切除术中的大范围肝脏切除，从而减少了术后并发症，提升了患者的生存率。此外，切缘状态在CLM的预后中扮演着至关重要的角色。研究显示，R0切除患者的生存期明显优于R1切除患者，尤其是R1p的患者生存期显著缩短。相比之下，R1v和R1vp组虽然生存期有所下降，但与R0组相比，差距较小，表明血管表面剥离依然是一个较为可行的手术策略。
通过本研究表明，保留肝实质一期肝切除术在治疗多发性双叶结直肠癌肝转移中展现了显著的优势，特别是在功能肝实质保留、切除率、术后并发症和生存期方面，优于传统的二步肝切除术。随着手术技术的不断精进，POSH在高负荷CLM患者中的适应症逐渐拓宽，有望成为一种标准治疗手段。未来的研究将进一步探索与肝移植的对比，以及多中心数据的验证，以为患者提供更为个性化的治疗方案。
来源：北大肿瘤肝胆外一
