摘要：但如果说，医学上对于糖尿病患者“降压”和“降脂”的要求，其实比“降糖”还要严格---这种说法是否会让不少人觉得有些“意外”甚至“颠覆认知”呢？

对于绝大多数糖尿病患者来说，“降糖”无疑是治疗过程中最重要的任务。

但如果说，医学上对于糖尿病患者“降压”和“降脂”的要求，其实比“降糖”还要严格---这种说法是否会让不少人觉得有些“意外”甚至“颠覆认知”呢？

客观来说，上面的说法并不夸张！这其实是当下医学界所存在的一种共识。

接下来，就让我们通过三项关键指标的对比，来揭开这个看似矛盾、实则科学的真相。

首先，如果以糖化血红蛋白（HbA1c）作为衡量指标，那么，一般情况下，这项指标“≥6.5%”就算达到糖尿病的诊断标准了。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

但当前，我国最新、也最为权威的《中国糖尿病防治指南（2024版）》却明确提到：大多数2型糖尿病患者只用把糖化血红蛋白（HbA1c）控制到“＜7.0%”就行。

这很好地说明了：在大多数情况下，医学上并不要求糖尿病患者将糖化血红蛋白（HbA1c）完全降回到患病以前的正常水平，而是允许其维持在略高于糖尿病诊断标准的范围！

那么，相较于此，医学指南又是如何对糖尿病患者的“降压”与“降脂”提出要求的呢？

众所周知，高血压的诊断标准是“血压≥140/90mmHg”。

而《中国糖尿病防治指南（2024版）》却明确要求：大多数糖尿病患者把血压控制到“＜130/80mmHg”。

也就是说，医学上不光要求糖尿病患者把血压给降到“＜140/90mmHg”的正常水平，并且还应该进一步达到“＜130/80mmHg”的程度。

更令人意想不到的是，2025年3月，中华医学会内分泌学分会与中国内分泌代谢病专科联盟共同牵头发布的最新版《糖尿病合并高血压患者管理指南》甚至还特别建议：在监测低血压与电解质的前提下，可将糖尿病合并高血压患者的血压降至“＜120/80mmHg”。

2025版《糖尿病合并高血压患者管理指南》

由此可见，糖尿病患者在“降压”方面的要求，确实比“降糖”方面的要求更高，并且，这种要求似乎正在变得越来越高……

最后，再来说糖尿病患者的“降脂”。

根据《中国血脂管理指南（2023 年）》提供的标准，当普通人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L时，就算是存在“高血脂”或“血脂异常”了。

《中国血脂管理指南（2023 年）》

那么，糖尿病患者的这项血脂指标又该降到多少呢？

从《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》所提供的图表当中，其实很容易看出：

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

也就是说，与“降压”的要求类似，糖尿病患者不仅需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到“＜3.4mmol/L”的正常水平以内，并且，还得远低于正常水平，比如“＜2.6mmol/L”甚至“＜1.8mmol/L”！

综合来看，医学上并没有要求大多数糖尿病患者把“血糖”降回到正常水平以内，却要求他们将“血压”与“血脂”降到比正常水平更低甚至低得多的水平……

这也就是为何我们会说，糖尿病患者“降压”与“降脂”的要求，往往比“降糖”更高！

说到这里，可能有人会觉得奇怪：明明患上的是以血糖升高为主要表现的糖尿病，可医学指南、专家共识却并不要求糖尿病患者“强化降糖”，反而是提出应该“强化降压”与“强化降脂”……

那么，在这背后，究竟有着怎样的一套逻辑呢？

事实上，流行病学调查数据显示：糖尿病患者很少会单纯因为“血糖升高”而发生死亡；真正导致糖尿病患者死亡的主要原因其实是心血管疾病（CVD），包括以冠心病、脑卒中为代表的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）与心力衰竭（HF）。

其中，约40%的糖尿病死亡可以归因于冠心病，约15%的死亡归因于心力衰竭，还有约10%的死亡归因于脑卒中。

也就是说，对于糖尿病患者而言，最大的死亡威胁往往来源于心血管系统。而贯穿糖尿病治疗始终的一项关键原则，正是要最大程度地“降低心血管风险”。

换言之，糖尿病患者的“血糖”、“血压”与“血脂”究竟降到多少最有利于降低心血管风险，这才是决定是否需要“强化降糖”、“强化降压”又或是“强化降脂”的核心所在！

举例来说，之所以最新的《糖尿病合并高血压患者管理指南》会建议糖尿病患者把“降压”目标从“＜130/80mmHg”进一步强化到“＜120/80mmHg”。

这是因为，在我国，一项名为“中国成人2型糖尿病降压治疗目标（BPROAD）”的研究直接证明了：把收缩压降到＜120mmHg的“强化降压”策略，能更为显著地降低主要心血管疾病风险！

而糖尿病患者之所以需要“强化降脂”，也同样是因为已经有明确的医学研究证据证明：使用他汀类药物把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到＜2.6mmol/L，可以明显降低糖尿病患者的心血管疾病风险以及全因死亡率。

并且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1.0 mmol/L，可使糖尿病患者的主要心血管不良事件、心血管死亡以及缺血性脑卒中风险分别下降21%、13%和21%！

最后，糖尿病患者之所以不建议“强化降糖”，则是因为“强化降糖”未被证明能带来显著的心血管获益，却还有可能因此增加某些不良事件的风险，比如低血糖等等。

对此，《中国糖尿病防治指南（2024版）》有专门提到：糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病（CVD）的患者，“严格控制血糖”对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。甚至，还有研究发现：在上述糖尿病患者中，“严格控制血糖”反而与死亡风险增加存在着一定的相关性。

总而言之，不论是“强化降压”、“强化降脂”还是“避免强化降糖”，医学指南与专家共识对糖尿病患者所提出的这些看似“矛盾”的要求，其实都不约而同地指向了同一个目标，这就是：“降低心血管风险”！

把血压与血脂降得比正常值更低，是为了“减少心血管风险”；不让血糖降得过低，同样是为了“减少心血管风险”。

针对前面所提到的内容，我们还需要做两点重要的补充：

第一，“避免强化降糖”≠“血糖可以不达标”

所谓“避免强化降糖”，主要是指大多数的糖尿病患者没必要过度追求“糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%”这样的“强化降糖目标”。

但是，这却并不意味着“降糖”就不再重要了……

事实上，对于糖尿病患者来说，“降糖”依然是糖尿病的核心治疗环节。大多数糖尿病患者都应该确保自己日常的血糖达到了医生的要求，比如“维持糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%”。

当然，不同情况的糖尿病患者，可以设定不一样的“降糖目标”。像年纪较轻、病程较短、合并症少的患者，的确可以尝试“糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%”的目标；而一部分老年患者，则有可能需要适度放宽至“糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.5%”甚至“糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.0%”。

但不论怎样的“降糖”目标，有一点都是比较确定的！这就是：在确诊糖尿病的早期，应该尽量保证“血糖严格达标”。

在糖尿病的早期阶段，让血糖降得相对低一些，往往可以带来不少好处。比如，糖尿病控制与并发症试验（DCCT）研究与英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究就都证明：“早期严格控制血糖”与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险显著降低有关。

第二，药物选择很有讲究

对于糖尿病患者来说，“降糖”、“降压”以及“降脂”的用药选择，同样可以对心血管结局造成不小的影响！

首先，虽然大多数2型糖尿病患者并不需要“强化降糖”，但假如能优先选择“列净类”降糖药（达格列净、恩格列净、卡格列净等）或部分 “肽类”降糖药（司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等）的话，往往可以额外获得更多的“心血管保护作用”。

其次，在“降压”方面，2024版《中国高血压临床实践指南》则是特别提到： “普利类”降压药（培哚普利、依那普利等）或“沙坦类”降压药（缬沙坦、厄贝沙坦等），被认为比其他降压药更能降低糖尿病患者的心血管疾病风险。

2024版《中国高血压临床实践指南》

最后，在“降脂”方面，糖尿病患者一般首选“他汀类”药物。因为，在众多的降脂药当中，他汀目前所拥有的“心血管保护证据”最为充分。

当然，假如单用他汀难以让“血脂”达标的话，则还可以在他汀的基础之上增加依折麦布/海博麦布或“降脂针”（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰）等其他降脂药。

综上所述，糖尿病管理的核心逻辑已经从“单一控糖”转向“以心血管保护为导向”的综合干预。因此，糖尿病患者除了要“降糖”以外，往往也得“降压”与“降脂”。

然而，让很多人都没有想到的是，医学上并不推荐大多数糖尿病患者“强化降糖”，却要求他们“强化降压”与“强化降脂”！其中的缘由便是，“强化降压”与“强化降脂”能带来更确切的“心血管风险下降”，但“强化降糖”却未必……

不过，广大的糖尿病患者千万不要误解了“避免强化降糖”的含义。大家平时还是务必要确保血糖水平的达标，尤其是尚处于糖尿病早期阶段的患者，“严格的血糖达标”同样可以显著降低远期死亡风险！

【参考文献】

1，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期

2，糖尿病合并高血压患者管理指南 《中华内分泌代谢杂志》 2025年3月 第41卷 第3期

3，糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年4月 第16卷 第4期

4，中国高血压临床实践指南 《中华心血管病杂志》 2024年9月 第52卷 第9期

---健康科普，仅供参考！如有不适，请到正规医院就诊！---

来源：家有好医赵博士