摘要：听神经瘤作为桥小脑角区最常见的良性肿瘤，其手术治疗一直是神经外科领域的重点研究内容。本文全面系统地回顾了听神经瘤的手术方法与技术的发展历程，着重剖析了传统开颅术式（经迷路入路、乙状窦后入路、颅中窝入路）的技术要点、适应证以及现代微创手术（耳内镜辅助、神经内镜辅
摘要
听神经瘤作为桥小脑角区最常见的良性肿瘤，其手术治疗一直是神经外科领域的重点研究内容。本文全面系统地回顾了听神经瘤的手术方法与技术的发展历程，着重剖析了传统开颅术式（经迷路入路、乙状窦后入路、颅中窝入路）的技术要点、适应证以及现代微创手术（耳内镜辅助、神经内镜辅助、机器人导航）的创新性突破。结合近期临床研究的详实数据，深入阐述了面神经功能保护、听力保留、脑脊液漏防治等关键技术难点及其应对策略。研究结果显示，神经电生理监测联合 3D 可视化技术能够显著提高手术的精准度，而根据患者个体情况选择合适的术式是确保治疗效果的核心策略。
一、引言
听神经瘤，又称前庭神经鞘瘤，起源于听神经鞘膜，是桥小脑角区最为常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的 8%-10% 。其年发病率约为 1-2/10 万 ，且随着磁共振成像（MRI）技术的广泛应用，微小听神经瘤的检出率已提升至 65% 。手术切除目前仍是治疗听神经瘤的主要手段，其核心目标在于实现较高的肿瘤全切除率、良好的面神经解剖保留率以及一定比例的听力保留率。有研究表明，理想的手术效果应达到肿瘤全切除率＞95% ，面神经解剖保留率＞90% ，听力保留率达 30%-50% 。然而，由于听神经瘤所处位置毗邻众多重要的神经和血管结构，手术操作极具挑战性，因此不断探索和改进手术方法与技术具有至关重要的意义。本文将全面梳理听神经瘤手术方法的演变历程以及技术创新点。
二、传统开颅术式的技术要点
2.1 经迷路入路（Translabyrinthine Approach）
2.1.1 适应证
该入路主要适用于肿瘤直径＞2cm 且听力已丧失的患者 。对于此类患者，由于听力恢复的可能性极小，经迷路入路能够提供较为直接和广阔的手术视野，有利于肿瘤的完整切除。
2.1.2 技术要点
乳突切除：在进行乳突切除时，需精心操作以保留外耳道后壁的完整性。这不仅有助于维持耳部的正常解剖结构，减少术后耳部并发症的发生，还能为后续的手术操作提供稳定的支撑。例如，在一项回顾性研究中，对采用经迷路入路手术的患者进行分析，发现保留外耳道后壁完整性的患者，术后耳部感染等并发症的发生率明显低于未保留者。解剖标志识别：准确识别后半规管作为关键的解剖标志至关重要。后半规管的位置相对固定，通过确定其位置，可以为后续对内听道及肿瘤的定位提供重要参考。在实际手术操作中，利用高分辨率的显微镜和精细的器械，能够清晰地分辨后半规管的形态和位置，从而确保手术的准确性。内听道后壁磨除：内听道后壁的磨除范围必须达到肿瘤基底，以充分暴露肿瘤，便于完整切除。但在磨除过程中，需严格控制磨除的深度和范围，避免损伤周围重要的神经和血管结构。有研究报道，通过精确控制内听道后壁磨除范围，肿瘤全切除率得到了显著提高，同时减少了手术相关并发症的发生。2.1.3 并发症
经迷路入路的主要并发症之一是脑脊液漏，其发生率约为 4.2% 。脑脊液漏的发生可能导致颅内感染等严重后果，影响患者的预后。为降低脑脊液漏的发生率，在手术过程中需采用精细的手术技巧，如在关闭创口时，使用脂肪筋膜瓣等材料进行严密填塞，并结合纤维蛋白胶等生物材料进行加固。
2.2 乙状窦后入路（Retrosigmoid Approach）
2.2.1 适应证
乙状窦后入路适用于肿瘤直径≤3cm 且希望保留听力的患者 。该入路能够在一定程度上减少对听力结构的损伤，为保留听力创造条件。
2.2.2 技术创新
骨窗位置优化：优化骨窗位置是提高手术效果的重要环节。骨窗上界应达到横窦，下界与乙状窦沟平齐。这样的骨窗位置能够提供足够的手术操作空间，同时减少对周围重要结构的不必要暴露。例如，通过对不同骨窗位置的手术效果进行对比研究发现，采用优化后的骨窗位置，手术视野更加清晰，肿瘤切除更加彻底，且对周围神经和血管的损伤风险降低。岩静脉处理：在切开蛛网膜时，要谨慎操作以保留岩静脉的完整性。岩静脉在桥小脑角区的静脉回流中起着重要作用，损伤岩静脉可能导致局部静脉回流障碍，引发脑水肿等并发症。在实际手术中，借助神经电生理监测技术，能够准确判断岩静脉的位置和功能状态，从而避免在手术操作中对其造成损伤。面神经监测：面神经监测是保障面神经功能的关键措施。采用 1-2mA 的刺激强度进行面神经监测，能够及时发现面神经的功能变化，指导手术操作。研究表明，通过精确的面神经监测，面神经解剖保留率得到了显著提高，患者术后面瘫等并发症的发生率明显降低。2.3 颅中窝入路（Middle Fossa Approach）
2.3.1 适应证
此入路主要适用于内听道内肿瘤（＜1.5cm） 。对于这类较小的肿瘤，颅中窝入路能够直接暴露内听道和肿瘤，有利于肿瘤的精准切除。
2.3.2 解剖难点
岩浅大神经定位：准确找到岩浅大神经是手术的关键步骤之一。岩浅大神经距棘孔约 3-5mm，通过确定棘孔的位置，可以帮助定位岩浅大神经。在手术过程中，利用显微镜的高分辨率和精细的解剖技术，能够清晰地分辨岩浅大神经的走行，避免在操作过程中对其造成损伤。内听道顶壁磨除深度控制：内听道顶壁的磨除深度需要精确控制。磨除过浅可能无法充分暴露肿瘤，影响肿瘤切除的完整性；磨除过深则可能损伤内听道内的重要神经和血管。有研究通过术中影像学监测等手段，实现了对内听道顶壁磨除深度的精准控制，提高了手术的安全性和有效性。耳蜗神经识别：耳蜗神经位于面神经后方，在手术过程中需要准确识别。借助神经电生理监测技术，如听性脑干反应（ABR）监测等，能够实时监测耳蜗神经的功能状态，帮助术者准确分辨耳蜗神经与周围组织的关系，从而避免在切除肿瘤时对耳蜗神经造成损伤。三、现代微创手术进展
3.1 耳内镜辅助手术（Endoscopic Ear Surgery）
3.1.1 技术优势
多角度观察：耳内镜能够提供多角度的观察视野，深入内听道深部结构，弥补了传统手术视野的局限性。通过耳内镜，术者可以清晰地观察到肿瘤与周围神经、血管的细微解剖关系，提高手术操作的精准性。例如，在一项临床研究中，对比耳内镜辅助手术和传统手术，发现耳内镜组能够更清晰地观察到内听道内的细微结构，肿瘤切除的完整性更高。术后恢复优势：术后无需进行颅骨修补，减少了手术创伤和术后并发症的发生。同时，该手术方式的切口长度＜2cm ，具有创伤小、恢复快、体表无明显切口等优点，提高了患者的生活质量。有患者反馈，采用耳内镜辅助手术后，术后疼痛明显减轻，恢复时间较传统手术缩短。3.1.2 操作要点
外耳道后壁处理：将外耳道后壁磨除至鼓环，以扩大手术操作空间，便于更好地暴露内听道和肿瘤。在磨除外耳道后壁时，需注意保护周围的正常组织，避免损伤外耳道的皮肤和软骨。面神经监测电极放置：将面神经监测电极置于茎乳孔，能够准确监测面神经的功能状态。在手术过程中，通过监测面神经的电活动，及时调整手术操作，避免对面神经造成损伤。肿瘤切除策略：在分块切除肿瘤时，要保持包膜的完整性，尽量减少肿瘤细胞的残留。采用精细的手术器械，如微型剪刀、刮匙等，小心地将肿瘤从周围组织中分离并分块切除，确保手术的彻底性。3.2 神经内镜辅助显微手术（Endoscope-assisted Microsurgery）
3.2.1 临床应用
大型肿瘤切除效果提升：对于大型肿瘤（＞3cm），神经内镜辅助显微手术的切除率可提升至 98% 。神经内镜能够提供更广阔的视野，帮助术者观察到肿瘤与周围组织的复杂解剖关系，从而更彻底地切除肿瘤。例如，在对一组大型听神经瘤患者的手术治疗中，采用神经内镜辅助显微手术，肿瘤全切除率明显高于传统手术方式。减少术野死角：该技术能够有效减少术野死角，使手术视野更加清晰。研究表明，神经内镜辅助显微手术可使术野死角减少 67% ，有助于提高手术的精准性和安全性。在手术过程中，通过内镜的多角度观察，能够发现并处理传统显微镜下难以观察到的肿瘤残留组织和潜在的出血点。3.2.2 设备要求
内镜选择：通常采用 0°/30° 硬性内镜，0° 内镜适用于直视下的观察和操作，30° 内镜则可提供更广阔的观察角度，便于观察深部和角落的结构。在不同的手术阶段和解剖部位，根据实际需要灵活选择内镜的角度。冲洗泵流量控制：冲洗泵的流量需控制在 15-20ml/min，合适的冲洗流量能够保持手术视野的清晰，同时避免对周围组织造成过大的水压冲击。在手术过程中，根据出血情况和组织暴露程度，适时调整冲洗泵的流量。3.3 机器人导航手术（Robotic-assisted Surgery）
3.3.1 系统组成
达芬奇机器人系统：达芬奇机器人系统（Intuitive Surgical）具有高度的灵活性和精准性。其机械臂能够模拟人手的动作，实现更加精细的手术操作。例如，在肿瘤切除过程中，机械臂可以精确地分离肿瘤与周围神经、血管，减少对正常组织的损伤。术中 MRI 融合导航：术中 MRI 融合导航技术能够实时更新患者的解剖信息，为手术提供更准确的定位。通过将术前的影像学资料与术中实时的 MRI 图像进行融合，术者可以清晰地了解肿瘤的位置、大小以及与周围组织的关系，从而更加精准地进行手术操作。3.3.2 临床数据
面神经损伤率降低：临床研究表明，采用机器人导航手术，面神经损伤率可降低至 2.1% 。这得益于机器人系统的高精度操作和实时导航功能，能够在手术过程中更好地保护面神经。例如，在对一组采用机器人导航手术的患者进行随访时发现，术后面神经功能良好的患者比例明显高于传统手术组。手术时间缩短：手术时间可缩短 20%-30% 。机器人导航手术的高效性源于其精准的定位和快速的操作，减少了手术过程中的不必要操作和寻找解剖结构的时间。有研究对比了机器人导航手术和传统手术的手术时间，发现机器人导航手术能够显著缩短手术时长，减少患者的麻醉时间和手术创伤。四、关键技术难点与解决方案
4.1 面神经功能保护
4.1.1 术中监测策略
面神经刺激仪应用：使用面神经刺激仪（NIM-Response 3.0），通过向面神经发送电刺激，监测面神经的反应。在手术过程中，当刺激面神经时，通过观察面部肌肉的收缩情况和肌电图（EMG）的变化，判断面神经的功能状态。例如，当 EMG 阈值＜0.5mA 时，提示神经损伤风险增加，术者应及时调整手术操作。肌电图监测意义：肌电图监测能够实时反映面神经的电活动情况。当肌电图出现异常变化，如波幅降低、潜伏期延长等，可能预示着面神经受到了损伤。通过持续的肌电图监测，术者可以在面神经受到不可逆损伤之前采取相应的保护措施。4.1.2 解剖保护技术
锐性分离肿瘤包膜：在切除肿瘤时，采用锐性分离的方法，仔细分离肿瘤包膜与面神经。锐性分离能够减少对神经的牵拉和挤压，降低面神经损伤的风险。例如，在手术操作中，使用显微剪刀小心地将肿瘤包膜从面神经上分离，避免使用钝性器械进行粗暴的分离。面神经减压术实施：当面神经受到肿瘤的严重压迫，出现 Fisch 分级≥Ⅲ 级的情况时，需进行面神经减压术。通过去除压迫面神经的骨质和肿瘤组织，减轻面神经的压力，促进面神经功能的恢复。在进行面神经减压术时，需精确操作，避免对面神经造成额外的损伤。4.2 听力保留技术
4.2.1 耳蜗神经监测
听性脑干反应监测：听性脑干反应（ABR）波 V 潜伏期延长＞2ms，提示耳蜗神经可能受到损伤。在手术过程中，持续监测 ABR 波 V 的潜伏期变化，能够及时发现耳蜗神经的功能改变。例如，当 ABR 波 V 潜伏期出现明显延长时，术者应暂停手术操作，检查是否存在对耳蜗神经的过度牵拉或压迫。耳蜗电图监测：耳蜗电图（ECochG）中 SP/AP 比值＞0.5，也提示耳蜗神经功能异常。通过监测 ECochG，能够更直接地反映耳蜗内的电生理活动情况。在手术中，结合 ABR 和 ECochG 的监测结果，综合判断耳蜗神经的功能状态，为听力保留提供依据。4.2.2 内听道处理
肿瘤基底处理：在处理肿瘤基底时，保留 0.5mm 的安全边界，既能确保肿瘤切除的彻底性，又能减少对耳蜗神经的损伤。采用精细的手术器械，如激光或超声吸引器，在保留安全边界的前提下，精确切除肿瘤基底。人工听骨链重建：对于听骨链受到破坏的患者，进行人工听骨链重建。通过选择合适的人工听骨，重建听骨链的连续性，恢复听力传导功能。在进行人工听骨链重建时，需考虑患者的具体情况，如听骨链的破坏程度、内耳的功能状态等，选择最适合的人工听骨和重建方式。4.3 脑脊液漏防治
4.3.1 封闭技术
脂肪筋膜瓣填塞：取自腹部皮下的脂肪筋膜瓣具有良好的组织相容性和填充效果。在手术结束时，将脂肪筋膜瓣严密填塞于手术区域，特别是内听道等可能出现脑脊液漏的部位，以阻止脑脊液的外流。例如，在一项临床研究中，采用脂肪筋膜瓣填塞的患者，脑脊液漏的发生率明显降低。纤维蛋白胶加固：使用纤维蛋白胶（Tisseel）对脂肪筋膜瓣进行加固，增强封闭效果。纤维蛋白胶能够在局部形成凝胶状物质，填充组织间隙，进一步防止脑脊液漏的发生。在实际应用中，将纤维蛋白胶均匀地涂抹在脂肪筋膜瓣表面和手术创口周围，确保封闭的严密性。4.3.2 术后管理
腰大池引流：术后进行腰大池引流，持续 5-7 天。通过腰大池引流，降低颅内脑脊液的压力，减少脑脊液对手术创口的冲击，促进创口的愈合。在引流过程中，需密切观察引流液的颜色、量和性质，及时发现并处理可能出现的问题。床头抬高：将床头抬高 30°，利用重力作用减少脑脊液向手术区域的渗漏。同时，床头抬高还能减轻颅内压，有利于患者的术后恢复。在患者术后护理过程中，严格保持床头抬高的角度，确保其有效性。五、术式选择的个体化策略
5.1 肿瘤特征导向
肿瘤特征推荐术式全切率面神经保留率内听道内肿瘤颅中窝入路 / 耳内镜97%95%小型肿瘤（＜2cm）乙状窦后入路96%92%大型肿瘤（＞3cm）经迷路入路 / 内镜辅助94%88%对于内听道内肿瘤，颅中窝入路和耳内镜辅助手术能够提供良好的手术视野，有利于肿瘤的精准切除，全切率可达 97%，面神经保留率为 95% 。小型肿瘤（＜2cm）由于其体积较小，乙状窦后入路在保留听力的同时，能够较好地实现肿瘤切除，全切率和面神经保留率分别为 96% 和 92% 。而对于大型肿瘤（＞3cm），经迷路入路或内镜辅助手术能够更充分地暴露肿瘤，提高肿瘤切除的彻底性，全切率为 94%，面神经保留率为 88%
5.2 患者功能导向
听力保存优先：若患者听力保存的需求较为迫切，且听性脑干反应（ABR）波 V 存在，乙状窦后入路是较为理想的选择。这是因为该入路在接近肿瘤时，对耳蜗神经及内耳结构的干扰相对较小，能最大程度地保留听力相关结构的完整性。例如，在一项针对有听力保留需求患者的多中心研究中，采用乙状窦后入路手术的患者，术后听力保留率达到了 40%，显著高于其他入路方式。面神经功能优先：当肿瘤侵犯内听道，对面神经造成严重压迫，面神经功能保护成为首要目标时，经迷路入路具有独特优势。经迷路入路能提供最直接、最清晰的面神经暴露视野，有助于术者在切除肿瘤过程中，准确地识别面神经并进行精细分离，减少对面神经的损伤风险。有研究统计显示，在肿瘤侵犯内听道且面神经功能受威胁的患者中，经迷路入路手术后面神经解剖保留率可达 90%，而其他入路方式该比例相对较低。美容需求：对于注重美容效果的患者，耳内镜手术无疑是最佳选择。耳内镜手术切口隐蔽，长度小于 2cm，术后体表几乎无明显瘢痕，极大地满足了患者对美观的追求。同时，其术后恢复快的特点也减少了患者因手术创伤带来的痛苦和不便。在对接受耳内镜手术患者的满意度调查中，超过 85% 的患者对手术的美容效果表示非常满意。六、术后并发症管理
6.1 面瘫的分级治疗
House-Brackmann Ⅰ-Ⅱ 级：对于面瘫程度处于 House-Brackmann Ⅰ-Ⅱ 级的患者，由于面神经损伤相对较轻，一般采取观察策略，观察期为 6-12 个月。在此期间，密切关注患者面部表情功能的恢复情况，同时可辅助以物理治疗，如面部肌肉按摩、热敷等，促进局部血液循环，帮助面神经功能恢复。多数患者在观察期内，面神经功能可逐渐改善，恢复正常面部表情。Ⅲ-Ⅳ 级：当面瘫程度达到 Ⅲ-Ⅳ 级时，意味着面神经受到了较为严重的损伤，此时神经吻合术是常用的治疗手段。神经吻合术包括端端吻合和神经移植两种方式。端端吻合适用于面神经断端距离较近、无明显缺损的情况，通过直接将断端吻合，恢复神经的连续性。而当神经断端缺损较大时，则需进行神经移植，通常选取耳大神经、腓肠神经等作为移植供体，将其移植到面神经缺损部位，促进神经再生。有研究表明，经过神经吻合术治疗，约 60% 的患者面瘫症状可得到明显改善。Ⅴ-Ⅵ 级：对于面瘫最为严重的 Ⅴ-Ⅵ 级患者，面部悬吊术（阔筋膜移植）是一种有效的治疗方法。面部悬吊术通过将阔筋膜移植到面部表情肌，利用筋膜的张力来改善面部的对称性，恢复部分面部表情功能。虽然该方法无法完全恢复面神经功能，但能显著改善患者的面部外观，提高患者的生活质量。在临床实践中，接受面部悬吊术的患者，术后面部外观满意度可达 70%。6.2 脑脊液漏处理流程
保守治疗：一旦发现患者出现脑脊液漏，首先采取保守治疗措施。将床头抬高，一般保持在 30° 左右，利用重力作用减少脑脊液向手术区域的渗漏。同时，进行腰穿引流，通过引流脑脊液，降低颅内脑脊液压力，减轻对手术创口的压力，促进创口愈合。在保守治疗期间，密切观察患者的生命体征、引流液的颜色、量和性质等。若保守治疗有效，脑脊液漏通常在 1-2 周内可逐渐停止。手术修补：若保守治疗无效，需及时进行手术修补。手术时，采用脂肪筋膜瓣联合生物胶封闭的方法。从患者腹部皮下获取脂肪筋膜瓣，将其严密填塞于脑脊液漏的部位，如内听道、乳突气房等，然后使用纤维蛋白胶等生物胶对脂肪筋膜瓣进行加固，填充组织间隙，确保封闭的严密性。研究显示，经过手术修补，约 90% 的脑脊液漏患者可得到有效治疗。特殊处理：对于复发性脑脊液漏病例，常规治疗方法效果不佳时，需采取腰大池 - 腹腔分流术。该手术通过在腰大池和腹腔之间建立分流通道，将脑脊液引流至腹腔，从而降低颅内脑脊液压力，减少脑脊液漏的发生。虽然腰大池 - 腹腔分流术是一种较为有效的治疗手段，但也存在一定的并发症风险，如感染、分流管堵塞等，因此在实施该手术时需谨慎评估患者的病情和手术适应证。6.3 听力康复策略
残余听力：对于术后仍有残余听力的患者，可根据具体情况选择气导助听器或骨导助听器进行听力康复。气导助听器适用于外耳道和中耳功能相对正常的患者，通过将声音放大后经外耳道传入内耳，帮助患者提高听力。骨导助听器则适用于外耳道闭锁、中耳畸形或中耳炎反复发作等不适合使用气导助听器的患者，其通过颅骨振动将声音直接传递到内耳。在佩戴助听器后，配合专业的听力康复训练，患者的听力和言语交流能力可得到显著改善。全聋患者：对于术后全聋的患者，人工耳蜗植入是一种有效的听力重建方法。一般建议在术后 1 年进行人工耳蜗植入手术，此时患者的手术创口已完全愈合，身体状况也相对稳定。人工耳蜗植入手术通过将电极植入内耳，直接刺激听神经，使患者重新获得听觉。术后经过系统的康复训练，多数患者能够恢复一定的听力和言语理解能力，重新回归正常生活。有研究表明，接受人工耳蜗植入的听神经瘤术后全聋患者，术后 1 年言语识别率平均可达到 50% 以上。七、未来研究方向
新型监测技术：近红外光谱（NIRS）监测脑血流技术具有广阔的应用前景。NIRS 能够实时、无创地监测大脑局部血流变化，在听神经瘤手术中，可通过监测肿瘤周围脑组织及神经的血流情况，及时发现因手术操作导致的血流灌注不足，为术者调整手术策略提供依据，从而更好地保护神经功能。目前，已有研究将 NIRS 应用于神经外科手术监测，但在听神经瘤手术中的大规模临床应用还需进一步探索和验证。3D 打印技术：个体化颅骨修复体设计借助 3D 打印技术得以实现。通过对患者术前的头颅 CT 数据进行三维重建，利用 3D 打印技术制作出与患者颅骨缺损部位完全匹配的修复体，能够显著提高颅骨修复的精准度和美观度。在听神经瘤手术中，尤其是采用开颅手术的患者，3D 打印个体化颅骨修复体可减少术后颅骨修复相关的并发症，如修复体不贴合、感染等，同时提高患者的生活质量。未来，随着 3D 打印技术的不断发展和成本降低，有望在临床广泛应用。基因治疗：抑制肿瘤复发的靶向药物研发是基因治疗领域的重要方向。听神经瘤的发生与某些基因的突变或异常表达密切相关，通过深入研究这些基因的功能和作用机制，开发出能够特异性抑制肿瘤细胞生长和增殖的靶向药物，将为听神经瘤的治疗带来新的突破。目前，相关基因治疗研究仍处于实验室阶段，但已取得了一些初步成果，如发现某些基因沉默技术能够有效抑制听神经瘤细胞的生长，为后续的临床应用奠定了基础。人工智能：术前风险预测模型构建基于人工智能技术，能够整合患者的临床资料、影像学特征、基因信息等多维度数据，通过大数据分析和机器学习算法，建立精准的术前风险预测模型。该模型可以在手术前准确评估患者的手术风险，如肿瘤切除难度、面神经损伤风险、听力丧失风险等，帮助术者制定更加科学、合理的手术方案，提高手术的安全性和有效性。目前，已有部分研究尝试构建听神经瘤术前风险预测模型，但模型的准确性和普适性还需进一步优化和验证。综上所述，听神经瘤手术方法和技术在不断发展和创新，通过对传统手术方法的优化和现代微创手术技术的应用，以及对关键技术难点的攻克和个体化治疗策略的实施，听神经瘤的手术治疗效果得到了显著提升。然而，仍需进一步探索和研究新的技术和方法，以提高手术的精准性、安全性和有效性，为听神经瘤患者带来更好的治疗效果和生活质量。
来源：医学顾事