摘要：陈大爷受右膝关节疼痛折磨已经四年了 。因为严重的骨关节炎（达到了最严重的4级），别说出门遛弯，就连在家里多走几步路都成了一种奢望 。为了晚年能有个好质量的生活，一家人商量后，决定接受医生的建议，进行右膝关节置换手术 。
AI配图
“手术非常成功！”
当医生走出手术室，对焦急等待的家属说出这句话时，77岁的陈大爷（化名）一家人悬着的心终于落了地。
陈大爷受右膝关节疼痛折磨已经四年了 。因为严重的骨关节炎（达到了最严重的4级），别说出门遛弯，就连在家里多走几步路都成了一种奢望 。为了晚年能有个好质量的生活，一家人商量后，决定接受医生的建议，进行右膝关节置换手术 。
陈大爷虽然年纪大了，还有多年的糖尿病和慢性肾脏病（3期）的老毛病 ，但术前检查显示，除了肾功能指标不太好之外，其他都还算稳定 。手术在腰麻下顺利进行 ，术后第一天，陈大爷就在助行器的帮助下下地活动了 。
一切似乎都朝着最好的方向发展。家人们憧憬着，再过不久，老爷子就能摆脱疼痛，重新迈开轻松的步伐。
然而，谁也没想到，一场突如其来的危机，正悄然逼近。
术后第三天清晨，当家人像往常一样呼唤陈大爷起床时，却发现他双眼紧闭，怎么叫都没反应。医护人员赶到后，评估发现他的格拉斯哥昏迷评分为8分（满分15分），这意味着他已经处于昏迷状态，只有在强力按压他的身体时，才会痛苦地呻吟一声 。
这个突变让所有人措手不及。一场“完美”的手术，怎么会突然把人“整”昏迷了？
陈大爷被紧急转入了重症监护室（ICU）。
对于ICU的医生们来说，这就像一宗棘手的案件。患者突然意识丧失，他们的大脑中立刻拉响了警报，几个最常见也最凶险的“嫌疑人”浮现在眼前：
中风（脑卒中）？ 老年人、有糖尿病史，这是中风的高危因素。是不是手术应激导致了脑血管堵塞或破裂？肺栓塞？ 大手术后长期卧床，腿部容易形成血栓，一旦脱落，堵住肺部动脉，会迅速导致缺氧甚至死亡，昏迷是常见症状之一。心脑血管意外？ 是不是心脏出了问题，影响了大脑的供血？一场与时间的赛跑就此展开。医生们立刻安排了最全面的检查 。
头部CT血管造影和磁共振（MRI）做了，结果显示大脑有一些老年性的萎缩和陈旧性的小梗死灶，但没有任何新发的大面积中风迹象 。—— 嫌疑人1（中风）被排除。CT肺动脉血管造影也做了，肺部血管通畅，没有发现任何栓子 。—— 嫌疑人2（肺栓塞）被排除。心脏彩超和心电图显示正常 。下肢血管多普勒超声也显示没有深静脉血栓 。—— 嫌疑人3（心脑血管意外）被排除。所有的检查结果都像一扇扇关上的门，让案情变得更加扑朔迷离。血电解质、血糖、血氨水平也都正常 。到底是什么，让陈大爷陷入了沉睡？
医生们重新梳理着每一个细节，目光最终锁定在了陈大爷的用药清单上。尤其是术后为了镇痛所使用的药物。
术后疼痛，是每个接受手术的患者都要闯的一关。为了让陈大爷能舒适地度过恢复期，医生采用的是“多模式镇痛”方案 。这就像一支协同作战的军队，多种药物分工合作，共同对抗疼痛。
陈大爷的用药包括：
静脉输注的对乙酰氨基酚（我们最熟悉的退烧止痛药之一） 。口服的普瑞巴林（一种常用于神经痛的药物） 。静脉注射的曲马多（Tramadol） 。以及在疼痛加剧后，额外贴在皮肤上的丁丙诺啡透皮贴剂 。问题，会不会就出在这些镇痛药上？
医生们敏锐地意识到，陈大爷虽然生命体征还算平稳，但呼吸频率偏慢（每分钟15次），血氧饱和度也只有92% ，动脉血气分析提示有轻度的呼吸性酸中毒 。这些迹象，都指向了一个共同的可能——阿片类药物中毒！
阿片类药物，如吗啡、芬太尼，是强大的镇痛药，但它们最危险的副作用就是抑制呼吸和中枢神经系统。而陈大爷使用的曲马多和丁丙诺啡，都属于阿片类药物。
难道是药物过量了？
为了证实这个猜想，医生立刻给陈大爷抽血，检测血液中的曲马多浓度。结果出来，所有人都倒吸一口凉气：1.8 mg/L！
而正常治疗浓度范围的上限，仅仅是0.8 mg/L 。陈大爷体内的药物浓度，已经超过正常值的两倍还多！
“真凶”终于找到了！就是这个在普通人看来非常“安全”、甚至在一些药店都能买到的止痛药——曲马多。
可是，新的问题又来了。医生给陈大爷的剂量，是根据常规推荐来的，术后第一天是每12小时75毫克 ，第二天因为疼痛加剧，增加到了每12小时100毫克 。这个剂量对于一个成年人来说，并不算特别大。为什么在陈大爷身上，会造成如此严重的蓄积中毒呢？
答案，就藏在他术前那份“不太好”的肾功能报告里。
要理解陈大爷为何会中毒，我们得先了解一个重要的器官——肾脏。
我们可以把肾脏想象成我们身体里一个极其精密和高效的“污水处理厂” 。我们吃进去的药物，在肝脏进行一系列复杂的“加工”（代谢）后，产生的“废料”（代谢产物）以及一部分药物原型，超过90%都需要通过肾脏这个“处理厂”过滤，最终随尿液排出体外 。
现在，我们再来看陈大爷的情况。他患有慢性肾脏病3期（CKD 3期）。这意味着，他的“污水处理厂”功能已经明显下降，工作效率大打折扣。术前他的估算肾小球滤过率（eGFR）只有36 mL/min/1.73m²，术后更是降到了34。这是什么概念呢？一个健康的成年人，这个数值通常在90以上。
当一个功能健全的“处理厂”变成一个“半瘫痪”的工厂时，会发生什么？
医生输入的曲马多，进入陈大爷体内后，无法被及时、有效地清除出去。旧的药物还没排出去，新的药物又被输了进来。日积月累，就像城市交通系统瘫痪一样，药物在陈大爷的血液里发生了严重的“堵车”和“堆积”。
最终，原本安全的治疗剂量，因为排不出去，在他的身体里变成了危险的中毒剂量，直接“关闭”了他的中枢神经系统，导致他陷入深度昏迷。
这起事件给我们敲响了第一个警钟：对于肾功能不全的患者，尤其是老年人，使用主要经肾脏排泄的药物时，必须慎之又慎，常规剂量也可能变成“毒药”。
丁丙诺啡是一种很特别的阿片类镇痛药。它的优点是镇痛效果强，而且有一个“天花板效应”，即剂量增加到一定程度后，其呼吸抑制的副作用不会再显著增强，相对更安全 。
但它的特点也很“霸道”。它与我们体内阿片受体（可以想象成药物发挥作用的“钥匙孔”）的亲和力非常高 。一旦它“占领”了这些“钥匙孔”，其他阿片类药物（比如曲马多）就很难再挤进去发挥作用了 。
这会带来一个复杂且难以预测的局面：
可能减弱镇痛效果：丁丙诺啡可能会把曲马多的镇痛作用给“顶掉”，导致疼痛控制不佳 。这也是为什么陈大爷在用了多种镇痛药后，疼痛评分反而从7分升到了8分的原因之一 。增加副作用风险：虽然作用机制上有拮抗，但两种药物同时作用于中枢神经系统，其抑制效应可能会叠加。美国FDA对曲马多的药品说明中标有“黑框警告”，明确指出要避免与包括丁丙诺啡在内的其他中枢神经抑制剂合用，因为这可能导致严重的呼吸抑制、昏迷甚至死亡 。因此，曲马多+丁丙诺啡这个组合，在临床上通常是不推荐的 。它不仅可能让镇痛效果“1+12”。
在陈大爷的案例中，正是这个危险的组合，加上他本身脆弱的肾脏功能，共同导演了这场惊心动魄的药物中毒事件。
诊断明确后，治疗方案也随之清晰。
立即停药：医生第一时间撕掉了陈大爷身上的丁丙诺啡贴片，并停止了所有阿片类药物的输注 。这是釜底抽薪的一步。加速排泄：为了尽快将体内蓄积的“毒物”排出，医生给陈大爷使用了利尿剂（呋塞米），通过增加尿量来“冲刷”身体，加速曲马多的排出 。生命支持：虽然昏迷的原因找到了，但在他清醒之前，风险依然存在。昏迷的患者很容易因为舌后坠或误吸呕吐物导致窒息。为了万无一失，医生为他进行了气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，确保他的呼吸道安全通畅。这是一种保护性的措施。准备“解药”：医生还准备好了阿片类药物的特效解毒剂——纳洛酮，以备不时之需 。但考虑到纳洛酮本身也有引起心率加快、血压升高等副作用的风险 ，且陈大爷的生命体征尚属稳定，医生决定先以支持和促进排泄为主。幸运的是，这一系列的措施非常有效。
在接下来的48小时里，随着体内的药物被一点点清除，陈大爷的意识水平逐渐恢复。他慢慢睁开了眼睛，能够对呼唤做出反应。术后第六天，他完全清醒，格拉斯哥评分恢复到满分15分，成功拔除了气管插管，并再次下地活动 。
之后的日子里，医生为他调整了镇痛方案，只使用更安全的对乙酰氨基酚和普瑞巴林来控制疼痛 ，效果也很好。术后第十天，陈大爷康复出院，活动能力和疼痛都得到了很好的改善 。
一场潜在的悲剧，在医生们的精准判断和及时处理下，最终化险为夷。
陈大爷是幸运的。他的经历虽然惊险，但结局是好的。然而，这个真实的案例，就像一面镜子，折射出我们在日常用药中，尤其是老年患者用药中，必须警惕的几个关键问题：
没有绝对“安全”的药，止痛药更不是“糖豆”。曲马多非常常用，但“常用”不等于“无害”。任何药物都有副作用，关键在于是否用在对的人身上，以及是否用了对的剂量。切勿根据自己的经验或别人的推荐，随意服用止痛药。主动告知病史，是保护自己的第一道防线。看病时，请务必将自己的所有“老毛病”（如肝病、肾病、心脏病等）和正在服用的所有药物（包括中药、保健品）详尽地告知医生。就像陈大爷的案例，肾功能的好坏，直接决定了用药的“生死线”。老年人不是“缩小版”的成年人，用药需格外小心。随着年龄增长，老年人的肝脏代谢和肾脏清除功能都会自然衰退 。他们对药物更敏感，也更容易出现不良反应。因此，老年人用药，尤其是手术后、身体应激状态下，更需要“量体裁衣”，精细化调整。警惕异常信号，家人是最好的“观察哨”。当家人（特别是老年人）在手术后或开始服用新药后，如果出现与平时不符的状况，比如过度嗜睡、精神萎靡、胡言乱语、难以唤醒等，千万不要以为只是“累了”或“没睡好”，这可能是药物不良反应的危险信号，一定要及时就医 。疼痛需要被妥善管理，但管理疼痛的前提，永远是安全。陈大爷的故事告诉我们，在医学的世界里，每一个决策都需要基于对患者全面的了解，任何一个被忽视的细节，都可能引发一场风暴。希望这个故事，能让更多人对用药安全，多一份敬畏，多一份警惕。(本文根据最新研究结果或真实病例撰写,仅供参考。如有健康问题,请遵医嘱。)
参考资料：Harna B, Arya S. Tramadol overdose in total knee arthroplasty: A case report. World J Clin Cases. 2025 Sep 6;13(25):104742. doi: 10.12998/wjcc.v13.i25.104742. PMID: 40881235; PMCID: PMC12243904.
来源：康讯士一点号