晕倒两次，间隔5分钟……老人头晕两年无大碍，为何突然命悬一线？丨医起推理吧

摘要：比如，30余年的“ 高血压 ”，即便是规律服药、尽量控制，也没能挡住5年前“ 冠心病 ”的来袭，并因此植入支架；2年前的不慎摔倒导致她“ 蛛网膜下腔出血 ”，从此有了头晕的症状。

难道只能解释为“短暂性脑缺血发作”吗？

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

“外伤后遗症”

患者年已七旬，身上的病也随年龄与日俱增。

比如，30余年的“ 高血压 ”，即便是规律服药、尽量控制，也没能挡住5年前“ 冠心病 ”的来袭，并因此植入支架；2年前的不慎摔倒导致她“ 蛛网膜下腔出血 ”，从此有了头晕的症状。

单说头晕，发作不频繁，持续时间也仅有几秒钟，还没有其他严重并发症。有“过来人”告诉她，头晕就是外伤的“后遗症”，好处是不会加重，坏处是难以根治。患者信以为真，不再从事体力活动，只要感觉到晕就坐下来休息，小心谨慎之下倒没出啥大事儿。

可意外就在2天前降临，患者晕倒了，而且是两次，每次都在晕倒后10余秒钟自行清醒，两次间隔时间大约5分钟，醒来后稍感头晕，但无明显头痛，发作时也没有四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁。

这下坏了，患者觉得自己“外伤后遗症”加重了，立即由家属将其送至当地医院就诊，查颅脑CT发现少量脑缺血灶及腔隙灶、左侧颞骨陈旧骨折，未见脑出血、脑梗死表现，输了几瓶液体后也没再发作晕厥，医生考虑她是“ 短暂性脑缺血发作 ”，劝告对方实在不行就去上级医院就诊。

“从头开始查”

晕厥查因一向棘手，核心在于其背后病因复杂、发作短暂且不可预测，诊断过程就像是在黑暗中拼凑一幅拼图。

晕厥最常见的原因是神经反射性晕厥，与迷走神经过度兴奋相关，虽然多为良性，但发作无规律，常规检查捕捉不到异常，有时需要靠诱发试验进行诊断。

风险最高的是心源性晕厥，由恶性心律失常、结构性心脏病等原因引起，发作时间极短、但猝死风险极高。

短暂性脑缺血发作所致的晕厥，CT或MRI看不到结构性病变，无法直接确诊，需要进行排除性诊断。

接诊医生分析，患者既有头部外伤史，又有头晕病史，那就“从头开始查”，于是为其开具了颈动脉超声和颅脑MR+MRA；此外，患者还有“冠心病、PCI病史”，也得查动态心电图，以期发现心律失常。

经检查，血常规、生化、甲功、凝血功能、肌钙蛋白、BNP均为提示有临床意义的异常。

心电图提示前壁导联ST-T改变，较既往检查结果无演变（图1），动态心电图未见长RR间歇，心脏超声未见严重结构性病变。

图1 入院心电图

颈动脉超声发现右侧颈动脉狭窄约50%，颅脑MRI依旧提示缺血灶、腔隙灶，MRA见脑动脉粥样硬化，但这些显然不足以成为晕厥的主要原因。

难道只能解释为“短暂性脑缺血发作”吗？

查房时，医生问患者冠脉支架术后有没有什么症状。

患者说，自己平常活动量较小，尤其是外伤后，害怕诱发头晕、或在活动中摔倒，活动量就更小了，平常倒是没觉得胸痛、胸闷；但是自己一共放了4个支架，没再复查过造影，如果能检查一下也行。

也行，那就安排冠脉造影吧！没想到这个决定竟叩响了真相之“门”。

叩响真相之“门”

冠脉造影显示，左主干口部偏心性局限性80%狭窄，其余第一对角支、回旋支远段、右冠脉间断支架内也可见80%左右的狭窄（图2）。

图2 冠脉造影见左主干病变

冠状动脉左主干病变！这即是患者晕厥的原因！

对于患者而言，她是幸运的，大多数左主干病变患者在发病后猝死，失去就医机会，医生能拨开迷雾、发现真相，已经实属不易。

因为左主干是左冠状动脉的“总阀门”，供应左心室75%的心肌血液，供需失衡的后果严重：左主干病变导致晕厥常突然发生、缺乏明显先兆或仅有短阵胸痛，背后隐藏着大面积心肌梗死、致命性心律失常、急性血流动力学紊乱，是心源性晕厥中最危险的类型，也是冠心病中最高危的病变。

目前国际上将目测非左主干冠状动脉狭窄≥70%、左主干狭窄≥50%定义为显著狭窄，对左主干的重视也体现在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床指征上，这包括：心肌缺血症状典型的显著狭窄（非左主干＞70%和/或左主干＞50%）以及心肌缺血症状不典型的严重狭窄（非左主干≥90%）病变（I，C-EO）。

单纯药物治疗的左主干病变患者，5年死亡率高达60%，本例患者的左主干狭窄达80%，显然具备血运重建指征。但是，对于左主干病变的血运重建策略，PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）的争议从未停止。

敢问路在何方

PCI和CABG在血运重建方面各有优劣：

PCI的优势在于手术创伤小、危急患者操作实施迅速、围手术期风险低、术后恢复快、住院时间短、短期临床预后好，对于病变解剖简单的患者预后与CABG基本相当。

CABG的优势在于易达到完全血运重建、术后所需抗栓药物力度小、再次血运重建风险低、远期临床预后好，尤其对于病变解剖复杂的患者有更好的治疗效果。

左主干病变具有异质性，单一的方法不适用于每例患者的情况，专家建议：首先根据造影结果，结合腔内影像学和功能学检查，判断病变是否需要干预；然后再由包括内科和心外科专家在内的心脏团队，结合SYNTAX评分、SYNTAX II评分、EuroSCORE II评分、STS评分等评分工具对患者病变解剖复杂程度及外科手术风险进行评估。

对于解剖简单、年龄大、合并症多、出血风险低、预期寿命短、外科手术风险高的患者更倾向于PCI，反之则倾向于CABG。

当医生将手术方式告知患者家属时，患方选择了PCI，在血管内超声的指导下，医生为患者在左主干病变处植入支架1枚（图3），术后患者病情稳定，康复出院。