摘要：整理：柚子抗栓治疗一直是心血管疾病管理的热点话题之一，尤其在房颤、冠心病及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，如何平衡血栓预防与出血风险始终是临床决策的难点。
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房颤合并冠心病抗血栓，
单药治疗vs联合治疗哪个好？口服抗凝治疗是心房颤动（AF）预防卒中的重要环节，约6%~21%的AF患者会合并稳定型冠状动脉疾病（CAD）。由于证据有限，对于这类患者，目前国际指南建议在双重治疗（DAT）后不同程度地进行单药抗凝治疗（SAT）。本研究对PROSPERO平台上注册AF和CAD患者的4项随机对照试验（RCT）进行了分析，以比较SAT与DAT的安全性和有效性。预先确定的共同主要结果是大出血和全因死亡，次要结果包括心血管死亡、心肌梗死（MI）、中风、冠状动脉血管重建和净心血管不良事件（NACE）的复合。分析共纳入4092名患者（SAT=2049，DAT=2046）。结果显示，与DAT相比，SAT将大出血的风险降低了43%，两者全因死亡的风险没有差异（图1），次要终点包括心血管死亡率（RR 0.90，95%CI 0.49-1.65，P=0.74，I2=25%）、MI（RR 1.57，95%CI 0.79-3.12，P=0.20，I2=0%）、中风（RR 0.88，95%CI 0.57-1.36，P=0.57，I2=0%）、冠状动脉再血管化（RR 0.83，95%CI 0.46-1.50，P=0.54，I2=0%）和NACE（RR 0.65，95%CI 0.42-1.02，P=0.06，I2=80%）相似。老年心房颤动患者，
直接口服抗凝剂治疗安全吗？此前，Frail-AF试验显示，与继续维生素K拮抗剂（VKA）治疗相比，转化为直接口服抗凝剂（DOAC）治疗与更多的出血并发症相关，并且没有减少血栓栓塞。提示在没有明确的适应证情况下，老年衰弱的AF患者不应考虑从VKA转向DOAC治疗，引起了人们对患有心房颤动的老年患者（≥65岁）DOAC与华法林的安全性的担忧。本项研究对包括589,262名患者的14项观察研究和RCT进行了系统回顾和meta分析，比较了DOAC与华法林在老年房颤患者人群中的有效性和安全性。结果显示，与华法林相比，DOAC显著降低了：全身栓塞[RR：0.68（0.56，0.83），P=0.0002]；缺血性中风[RR：0.67（0.59，0.78），P在老年心房颤动患者中，与华法林相比，DOACs（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）显著降低了栓塞、中风、大出血、全因死亡率和颅内出血的风险。2019年的《美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南》提出建议：鉴于70岁以上人群出血风险较高，低剂量阿司匹林（75~100mg/d，口服）不应常规用于ASCVD的一级预防。根据这些建议，先前为期4.7年的ASPREE试验发现，每天使用100mg阿司匹林，虽然主要心血管不良事件（MACE）减少了11%，但大出血的风险增加了38%。为评估阿司匹林的长期影响，研究人员在试验后对参与者进行了随访调查。研究随机纳入了≥70岁以前没有心血管事件、痴呆症或限制独立性身体残疾的成年人（9525例使用阿司匹林，9589例使用安慰剂）。其中，15,668名在试验期间没有MACE的参与者同意进行随访。试验后随访中位数为4.3年，两个随机治疗组的试验后阿司匹林使用相似。结果显示，在整个试验期间（试验中和试验后），随机阿司匹林对MACE没有长期益处（HR1.04，95%CI 0.94-1.15）。试验后，与安慰剂相比，随机阿司匹林组的幸存参与者的MACE的发生率更高（HR 1.17，95%CI 1.01-1.36）。在整个期间，随机阿司匹林组的重大出血率较高（HR 1.24，95%CI 1.10-1.39），主要是由于试验中的影响，因为在试验后期间，没有相同的风险升高的证据（HR 1.08，95%CI 0.91-1.28）。研究提示，阿司匹林用于老年人初级预防，对MACE没有长期益处。研究人员对试验后期间MACE风险增加的情况有几种解释，包括可能与停止服用阿司匹林与遗留益处有关、试验中阿司匹林可能延迟了MACE发生或存在残留作用。
小结
本次ACC.25年会公布的3项研究，从不同角度深化了对抗栓治疗临床应用的认知，凸显了抗栓治疗的个体化需求：需根据患者年龄、合并疾病及出血风险动态调整策略。未来需进一步探索特定亚组的优化方案，并通过长期随访验证治疗策略的持久性与安全性，以推动指南更新与临床实践的精准化。ACC会议来袭！🚀 心血管领域的年度盛会即将开启！想要把握心血管医学的最新动态？了解临床实践中的创新措施？ACC大会是您不容错过的知识盛宴！🎯 大会亮点抢先看：电子壁报墙：各疾病领域前沿成果展示
来源：医学界心血管频道
