摘要：随着我国老龄化进程加速，长期护理保险（以下简称“长护险”）与基本医疗保险（以下简称“医保”）的协同使用成为减轻失能家庭负担的重要政策。【公众号：长护险定点机构】依据2023年国家医保局《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》及地方实施细则，系统解析在长护险定
随着我国老龄化进程加速，长期护理保险（以下简称“长护险”）与基本医疗保险（以下简称“医保”）的协同使用成为减轻失能家庭负担的重要政策。【公众号：长护险定点机构】依据2023年国家医保局《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》及地方实施细则，系统解析在长护险定点机构（如养老院、护理院）中同时使用两类保险的条件、手机端申报方法及核心注意事项，为参保人提供一站式操作指引。
一、同时使用长护险与医保报销的核心条件
1. 参保资格双重合规
长护险准入：需通过地方失能评估（通常采用Barthel指数或CLDNS量表），评估等级达到中度或重度失能，并完成长护险参保登记。
医保在保状态：须连续缴纳基本医保满规定年限（如部分地区要求≥12个月），且在报销期间医保账户无欠费。
2. 服务项目分类清晰
长护险覆盖范围：基础生活照料（如助浴、翻身）、非治疗性护理（压疮护理）、康复训练等。
医保报销范围：与疾病治疗直接相关的医疗护理（如术后换药、慢性病药物注射）、住院床位费、诊疗检查等。
示例：失能老人因糖尿病足在养护院接受日常伤口护理（医保）与协助进食（长护险），两类费用可同步申报。
3. 费用分担机制明确
长护险：按比例支付（通常60-80%），部分地区设月度封顶线（如上海3000元/月）。
医保：按当地住院或门诊慢特病政策报销，与长护险部分无重叠。
注：两类保险报销总额不得超过实际费用，严禁重复补偿。
4. 机构资质双认证
服务机构需同时具备“长护险定点机构”与“医保定点医疗机构”资质，可通过国家医保服务平台APP“定点机构查询”模块验证。
5. 结算系统联网
机构需接入地方医保与长护险结算平台，支持“一站式”同步结算，个人仅需支付自付部分。
二、手机端申报全流程解析（以国家医保服务平台APP为例）
步骤1：资格申请与评估
1. 下载登录：注册并实名认证国家医保服务平台APP，在“长护险服务”模块提交评估申请。
2. 上传材料：
身份证正反面、医保卡
医疗机构出具的疾病诊断证明（加盖公章）
近期日常生活能力评估表（由指定评估机构出具）
3. 视频评估：部分城市开通远程视频评估功能，需患者配合完成指定动作测试。
步骤2：机构选择与签约
1. 查询定点机构：在APP内筛选同时具备长护险与医保资质的机构，比对服务项目及床位费。
2. 在线签约：上传《服务协议》（机构提供模板），通过电子签名完成备案。
步骤3：费用申报与结算
1. 每日记录上传：
护理人员通过机构端系统录入服务项目（区分长护险/医保类别）。
家属需在APP“每日确认”模块核对项目并电子签名。
2. 月度自动结算：
系统自动拆分费用，长护险与医保部分分别计算。
自费部分可通过APP绑定银行卡完成支付。
3. 电子票据获取：在“报销记录”中下载加盖电子章的结算单，作为报销凭证。
步骤4：异常处理
费用异议：在“申诉管理”提交争议项目，需附护理记录截图等证据。
评估复审：对失能等级判定不满，可申请第三方机构复评（1次/年）。
三、关键注意事项与风险规避
1. 政策动态追踪
关注地方医保局公众号（如“北京医保”“上海长护险”），及时获取报销比例调整、药品目录更新等信息。
案例：2023年7月起，江苏省将认知障碍康复训练纳入长护险支付范围。
2. 材料完备性管理
诊断证明需包含ICD-10疾病编码，评估表有效期通常为6-12个月。
建议建立电子档案库，定期备份护理记录、结算单。
3. 机构选择策略
优先选择“双定点”且具有跨专业团队的机构（如配备护士、康复师）。
实地考察时重点询问“长护险与医保费用拆分流程”是否规范。
4. 禁止重复报销
同一护理项目（如术后换药）若已通过长护险报销，不得再申请医保支付。
商业护理保险理赔时需提供两类保险结算清单。
5. 争议解决途径
拨打12393全国医保服务热线，或通过APP“在线仲裁”功能提交纠纷。
对违规机构，可向医保部门申请费用追回并举报（最高奖励10万元）。
四、地方政策差异化应对
1. 报销比例差异：例如广州长护险支付75%，杭州对居家护理补贴提高10%。
2. 评估周期差异：上海需每年复评，成都对80岁以上老人延长至2年。
3. 移动端适配：部分城市（如重庆）要求使用“渝快办”APP申报，需注意属地化工具。
长护险与医保的协同使用，需精准把握政策边界与实操细节。建议参保家庭建立“双险管理台账”，定期与护理机构、医保经办机构核对费用明细。随着全国统一医保信息平台的建设，未来跨省结算、智能审核等功能将进一步提升报销效率，建议持续关注政策迭代，最大化释放制度红利。
来源：养老服务平台
