摘要：多年来抑郁症主要依靠抗抑郁药和电休克治疗。现已证实, 氯胺酮具有迅速、持久的抗抑郁特性。艾司氯胺酮可能取代电休克成为新的抗抑郁药；麻醉药用于抗抑郁治疗，促进了麻醉学与精神病学的融合发展。
艾司氯胺酮有望成为抗抑郁症的新选择
22北京中医药大学东方医院中药房，北京市 100078通信作者：邓硕曾， Email：18801248187@163.com
【摘要】
多年来抑郁症主要依靠抗抑郁药和电休克治疗。现已证实, 氯胺酮具有迅速、持久的抗抑郁特性。艾司氯胺酮可能取代电休克成为新的抗抑郁药；麻醉药用于抗抑郁治疗，促进了麻醉学与精神病学的融合发展。【关键词】氯胺酮；艾司氯胺酮；抑郁症；重症抑郁症；难治性抑郁症
百年来，麻醉医生在抑郁症的电休克治疗中,一直处于辅助地位, 作用是减轻电击时患者的痛苦,减轻术后谵妄和认知功能障碍。目前, 艾司氯胺酮(S+氯胺酮)能直接用于治疗抑郁症,而且可能优于电休克多年来,精神病科医生一直用传统的抗抑郁药治疗抑郁症,但反应率欠佳,大约有1/3重度抑郁症(MDD)对治疗无反应,甚至转化为难治性抑郁症(TRD),而氯胺酮能迅速改变这种情况,解决精神类药未能解决的问题,为抑郁症治疗打开了新的大门,使得麻醉学与精神病学的关系更为密切[2]。抑郁症是危害心理健康的顽症
重度抑郁症(MDD)又称临床抑郁症，是世界范围内致残的主要原因。它与遗传、心理压力和社会因素有关，其特点是情绪低落，疲劳和萎糜不振，对生活失去兴趣。全世界MDD有3亿，终身患病率达11%, 是全球失能、健康费用大和生活质量下降最大的单一原因，也是自殺的最大危险因素。
抑郁症有青少年抑郁症、老年抑郁症,围产期抑郁症和手术患者的抑郁情绪等,严重者发展为MDD、难治性抑郁症(TRD)和双向性障碍抑郁症、全麻药氯胺酮、笑气、异氟烷和丙泊酚等均有抗抑郁作用[3]。
根据 《2022～2023年国民抑郁症蓝皮书》报告,中国患抑郁症人数达 1亿,其中30%是18岁以下青少年,其中50%为在校学生,其发病因素有学业压力、校园霸凌、紧张的师生关系和家庭重大变故等,因此青少年是我们保护的重点。目前S+氯胺酮用于治疗MDD、TRD、强迫症、焦虑症和创伤后应激障碍已得到认可[4]。术前患者不要停用抗抑郁药,重症患者可静注氯胺酮0.5mg/kg诱导。
预防抑郁症需防治慢性疼痛
手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛，慢性疼痛长期不治会诱发抑郁症，癌痛同样也会诱发抑郁症。S+氯胺酮优于氯胺酮，与阿片类相比不仅有中枢抗伤害作用，而且有抗抑郁作用，它还可激动GABA受体产生镇静，作用NMDA受体能防治创伤和阿片类引起的痛觉过敏[5]。
Wang等[6]在乳腺癌围术期给予S+氯胺酮和普瑞巴林，能有效改善术后急性疼痛,预防慢性疼痛和减少阿片类药用量，Lei等[7]在胸腔镜 肺手术时,在麻醉诱导后静注S+氯胺酮0.1mg/kg，继而在手术全程持续输注0.1mg/kg/h, 和应用术后患者静脉自控镇痛(PCIA)0.015mg/kg/h，有效防治了术后急慢性疼痛。
S+氯胺酮还可促进老年膝关节置换术患者术后的康复，使术后48h 的NRS评分降至2～3分，术后第一天即可下地,而且对呼吸和胃肠功能无明显抑制。其静脉自控镇痛的配方是S+氯胺酮100mg+氟比洛芬酯100mg+托烧司琼10mg，用0.9%NaCl稀释至100ml,防止了术后急慢性疼痛的发生[8]。
S+氯胺酮抗抑郁的机制
氯胺酮抗抑郁作用的机理,已超越了单胺类抗抑郁的理论框架，目前认为抑郁症的产生来自兴奋性谷氨酸，与抑制性γ-氨基丁酸(GABA)神经传递的失衡，即谷氨酸传递活动过强(多)而GABA神经传递过弱(少)。兴奋性谷氨酸与抑制性GABA的神经递质对平衡正常大脑功能至关重要，当谷氨酸作用过度活跃或GABA作用不足时,即可导致神经系统的过度兴奋，从而发生抑郁症[9]。
氯胺酮能促进谷氨酸内环境的稳定，使其保持在一个平衡状态，从而恢复突触的功能[10]。因为抑郁症患者存在突触功能减弱，而氯胺酮有助于恢复突触功能，增加突触密度，有助于改善大脑的可塑性，从而改善抑郁症状。
氯胺酮还抑制特殊脑区的NMDA受体，抑制外侧缰核(LHb)神经元的NMDA受体和爆发性放电活动，引起海马中血清素升高。其独特的脑区作用见图1。氯胺酮抗抑郁的时间为什么比其半衰期长，是因为其代谢产物包括去甲氯胺酮和羟基去甲氯胺酮都有抗抑郁作用[11]。
图1 氯胺酮独特的脑区作用机制
图1 氯胺酮独特的脑区作用模型显示氯胺酮明确阻滞外侧缰核 （LHb）神经元的NMDA受体，但不阻滞海马CA1锥体神经元的NMDA受体。（仿Chen等。Science385,eado7010(2024)9 August 2024）
S+氯胺酮抗抑郁的展望
S+氯胺酮跟氯胺酮一样，既是麻醉药也是新的抗抑郁药。前者作用强度是后者的两倍，用量是后者的1/2，故不良反应少，S+氯胺酮抗抑郁的用法和剂量尚需进一步研究。S+氯胺酮可经鼻喷雾，与口服其他抗抑郁药合用，可用于治疗难治性抑郁症和复发的预防，方便快捷[12]。S+氯胺酮可能替代每周两次的电休克，不影响患者记忆和认知，已成为患者的选择。S+氯胺酮治疗抑郁症，推动了麻解学与精神病学的融合发展。参考文献
[1] Wang J, Wang Y, Xu X, et al.Use of various doses of S+ketamine in treatment of depression and pain in cervical carcinoma patients with mild/moderate depression after laparoscopic total hyterectomy [J]. Med Sci Monit, 2020,22,26:e92208.DOI:10.12659/MSM.922028.
[2] Brenna CTA, Goldstein BI, Zarate, Jr CA , et al. Repurposing general anesthetic drug to treat depression: a new frontier for anesthesiologists in neuropsychiatric care [J].Anesthesiology,2024,141(2):222-236. DOI: 10.1097/ALN.0000000000005037.
[3] Berman RM, Capiello A,Anand A, et al. Antidepressant effects of Ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry,2000,47(4):351-354. DOI:10.1016/S0006-3223(99)00230-9.
[4] 杨春,刘寒玉,刘存明.艾司氯胺酮的临床应用进展[J].临床麻醉 学杂志,2023,39(4):414-417.DOI:10.12089/jca.2023.04.015.
[5] 赵薇,邓硕曾,为什么氯胺酮应向艾司氯胺酮转型升级?[J].中华 疼 痛 学 杂 志 ,2023,19(5):743-744.DOI:10.3760/cma.j.cn 101658-20230529-00075.
[6] Wang M, Xiong H, Sheng K, et al. Perioperative administration of pregabalin and esketamine to prevent chronic pain after breast cancer surgery : a randomized controlled trial [J]. Drug Des Devolop Ther, 2023,17(6):1699-1706. DOI:10.2147/DDDT.S413273.
[7] Lei Y,Liu H, Xia F, et al. Effects of esketamine on acute and Chronic pain after thoracoscopy pulmonary surgery under general anesthesia: a multicenter-prospective, randomized, double-blind and Controlled trail [0L]. Frontier Med, 2021, 8(1-8). DOI:10.3389/ fmed.2021.693594.
[8] 利莉.艾司氯胺酮助力老年膝关节置换术患者术后快速康复[N]. 医学参考报,A8 版,2021,08,26.
[9] Luscher B, Shen Q, Sahir N. The GABA ergic deficithypothesis of major depressive disorder [J]. Mol Psychiatry, 2011,16（4）:383-406. DOI:10,1038/mp.2010.120.
[10] Riggs LM, Gould TD. Ketamine and the future of rapid-acting antidepressants [J].Annu Rev Clin Psychol, 2021,17: 207-231, DOI:10.1146/annurev-clinpsy-072120-014126
[11] Hess EM,Riggs LM, Michaelides M, et al. Mechanisms of Ketamine and its metabolites as antidepressants [J].Biochem Pharmacol, 2022,197:114892.DOI:10.1016/j.bcp.2021.114892.
[12] Daly EJ, Trivedi MH, Janik A, et al. Efficacy of esketamine nasal spray plus oral antidepressant treatment for relapse prevention in patients with treatment-resistant depression: a randomized clinical trial [OL].JAMA Psychiatry, 2019.06.05. DOI:10.1001/jama psychiatry.2019.1189.
作者简介
周英杰,男,1985年4月出生,主治医师；工作单位：北京中医药大学东方医院麻醉科；专业特长：临床麻醉；研究方向：老年麻醉及危重患者麻醉。
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来源：新青年麻醉论坛