摘要：患者女性，33岁，因“发现肝硬化11+年，肝占位1月”入院。患者于11+年前自觉左侧腹部包块，诊断为“肝硬化、巨脾”，在外院行脾脏及胆囊切除术并保肝治疗。于9年前发现胃底食管静脉曲张，未行相关治疗。于5年前因食管静脉曲张破裂出血，于外院行食管静脉曲张套扎治疗。
徐华谦 黄爱萍 杨德会 汤善宏
西部战区总医院消化内科；病理科
本文经汤善宏教授授权发布，未经允许请勿转载。
病例摘要
（一）病史简介
患者女性，33岁，因“发现肝硬化11+年，肝占位1月”入院。患者于11+年前自觉左侧腹部包块，诊断为“肝硬化、巨脾”，在外院行脾脏及胆囊切除术并保肝治疗。于9年前发现胃底食管静脉曲张，未行相关治疗。于5年前因食管静脉曲张破裂出血，于外院行食管静脉曲张套扎治疗。1月前患者无明显诱因出现发热，最高温达39.6℃，解黑便1次，就诊于当地医院，腹部B超示：“肝硬化声像图，左肝实性占位团块（8.0×7.5cm）”。入院后出现肝昏迷，予保肝、止血、白醋灌肠、减少氨基吸收治疗后患者好转出院。现为明确病因来本科住院治疗。既往无肝炎病史，无饮酒史。
（二）体格检查
查体：体温 36.5℃，脉搏 76次/分，呼吸 20次/分，血压 108/74mmHg，慢性病容，神清，全身皮肤、巩膜黄染，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢未见明显水肿。
（三）辅助检查
辅助检查及化验：血常规示：红细胞2.42×10129/L、血红蛋白81g/L；血氨：88.32umol/L；肝功：TBil 125.20umol/L、DBil 64.90umol/L、IBil 60.30umol/L、ALT 20.00IU/L、AST 62.70IU/L、GGT 142.20IU/L、ALP 203.10IU/L、TBA 293.00umol/L；凝血四项：凝血酶时间 25.60秒、活化部分凝血活酶时间 51.50秒、纤维蛋白原 0.98g/L、国际标准化比率 1.30、凝血酶原时间 14.70秒；粪便常规：隐血阳性；肿瘤标志物：糖类抗原（CA）125 136.10U/mL，甲胎蛋白（AFP） 4.68ng/ml。腹部CT：脾缺如，未见门脉系统血栓形成；肝尾状叶近肝门区见肿块影（大小约8.2×7.6cm）、肝硬化、门脉高压（图1a）；腹部MRI：肝硬化、少量腹水、门脉高压及侧枝循环形成，S1段体积增大，强化欠均，S2段两个结节影（图1b）；胃镜示：食管静脉曲张套扎术后、食管静脉曲张（轻-中度，RC+）、门脉高压性胃病。
图1 a：腹部CT肝尾状叶近肝门区见肿块影，大小约8.2×7.6cm；b：腹部MRI见肝硬化、少量腹水、门脉高压及侧枝循环形成，S1段体积增大，强化欠均，S2段两个结节影，考虑HCC可能性大，建议AFP检查；c：增强扫描动脉期肝尾状叶肿块不均匀强化；d：门静脉期肝尾状叶肿块强化减低，肝左叶见结节环形强化影，上述考虑肝Ca伴肝内转移可能。
诊疗经过
虽然患者AFP、CA199等肿瘤标记物未见异常，但增强CT提示肝脏平扫期巨大肿块，动脉期不均匀强化，门静脉期强化减低，且肝左叶见结节环形强化影，高度怀疑肝癌可能，诊断为“1.肝硬化（3期Child-PughC级）、门脉高压、食管静脉曲张（轻-中度，RC+）、门脉高压性胃病、腹水；2.肝脏占位（肝Ca伴肝内转移？肝硬化结节？）”。
入院后给予保肝治疗，并在胃镜下行食管曲张静脉套扎术。因患者出现凝血功能障碍，反复多次输注冰冻血浆。待患者情况好转后，给予肝脏尾状叶占位穿刺活检，病理回示：符合结节性肝硬化（活动期）（图2）。患者肝旁巨大占位排除肝癌可能，考虑为尾状叶增生。患者尾状叶进行性增生压迫门静脉主干，导致门静脉主干进行性狭窄形成门脉高压，血液回流受阻，致使门脉系统循环负荷加重，脾脏增大，反过来高容量负荷的门脉循环再一次加重门脉高压，形成恶性循环。
因此，针对患者后续治疗亟需解除尾状叶对门脉主干的压迫，外科手术是唯一可能解决问题的办法，但由于患者本身接受过开腹脾切除术，在原因尚未明肝硬化基础上出现这样的尾状叶增生及复杂的门脉高压，手术难度大，且风险高，患者家属拒绝手术切换尾状叶增生组织；此外，若通过经颈静脉门体分流术（TIPS）也可降低门脉压力，降低患者再出血风险，但由于患者尾状叶实性占位大，支架难以支撑维持分流；可考虑外科搭桥分流：在受压迫门脉上游与左肾静脉搭桥，建立新的门脉系统循环可解决肝前性门脉高压导致曲张静脉出血这一致命性问题；最后办法是肝移植，因各方面原因患者与家属拒绝手术治疗，最终患者经内科保守治疗出院，不久后因消化道大出血死亡。
图2 肝脏及肝脏包块组织正常肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分隔包绕成为大小不等的圆形或椭圆形的肝细胞团，符合结节性肝硬化（活动期）表现
病例讨论
门静脉高压（Portal hypertension，PHT）被定义为门静脉和下腔静脉之间的门静脉压力梯度超过5mmHg。根据门静脉系统的阻力增加部位，PHT分类为肝前型、肝内型或肝后型。肝内型PHT根据在窦状腺之前、处和之后的受累进一步分为窦前性、窦性和窦后性。继发于肝硬化的窦性PHT是成人PHT的最常见原因，其特征是肝静脉压力梯度（Hepatic venous pressure gradient，HVPG）增加[23]。而非肝硬化门脉高压是指没有肝硬化且HVPG正常的PHT。PHT的肝硬化和非肝硬化病因之间的差异尤为重要，因为前者与转氨酶升高和实质功能障碍（凝血病、低蛋白血症）有关，而后者主要与PHT相关的并发症（脾肿大、静脉曲张）出血、血小板减少症）有关[4,5]。该患者虽诊断有肝硬化，但导致PHT的最主要原因还是尾状叶增生压迫门脉主干所致，属于肝前型为主的混合型PHT。肝脏尾状叶位于肝脏的左右叶背部，共有五个面：膈面（脏面）、腔静脉面、横沟面、静脉韧带面和背裂面，其形状不规则，呈左大右小、前宽后窄[6]。尾状叶的后方是下腔静脉，下方是门静脉主干，上方是三条主要的肝静脉[7]。尾状叶的血供不同于两主肝叶的独立脉管系统供应，而是由肝动脉和门静脉的分支供血。其血流通过一系列的肝短静脉回流至肝后下腔静脉，故在位置上其被重要的血管包绕，并且深藏于肝脏的中心位置，一旦增生可压迫重要血管导致相应表现。正常情况下肝尾状叶体积较小（小于肝脏体积的10%），具有来自双侧的血液供应、2-3支胆管引流及多根直接汇入到下腔静脉的回流静脉，具有非常有利的再生条件，使其在肝左右叶同时病变时能够增生代偿部分肝功能的能力。由于其具有很强的代偿增生潜能，有学者认为可将其看作肝脏功能的缓冲体，甚至可看作一个副肝[8]。对于尾状叶强大的代偿增生能力，仍未定论，有研究通过观察因肝硬化发生尾状叶增生的病例后认为，尾状叶增生与其他肝段门静脉血流之间的激素、营养因子、亲肝因子等的差别可能相关[9]尾状叶增生较常见于肝硬化患者，一项对肝硬化患者CT结果的回顾性分析显示，64%的肝硬化患者有尾状叶增生[10]。对于肝硬化患者，尤其是结节性肝硬化患者，由于其肝脏的入肝血流阻力增大，导致进肝的血流改变，使肝脏的整体功能发生下降。当肝脏左右叶的肝硬化改变尚未累及到尾状叶时，由于尾状叶拥有独立于肝脏左右叶的Glisson系统，使得进入尾状叶血流增加，为尾状叶的增生创造有利条件。研究肝硬化患者发现，其尾状叶可以增生到相较原来体积的2倍以上[11]。对于肝脏评级为Child A和B级的肝硬化患者，其尾状叶体积较正常对照组增大[12]。Okazaki等人在比较酒精性肝硬化和肝炎后肝硬化后发现，酒精性肝硬化患者更常见尾状叶增生[13]。而Dodd等人的研究则认为，尾状叶增生在原发性胆管炎患者中更显著[14]。Ohtomo和Gabata等人曾报道肝硬化患者的尾状叶可呈非肿瘤性增生，在经病理活检排除肝癌的肝硬化患者中，CT图像上其尾状叶可代偿增生最大至12×6cm[9,15,16]尾状叶增生在所有病例报道中，均有相似的影像学表现：CT图像上表现为低信号，且经常在尾状叶上看到门静脉的异常分支；MRI图像上T1显示为高信号，T2显示为低信号。典型的尾状叶增生图像可以明显看到，尾状叶的门静脉分支从门静脉的肝左、肝右分支中分离出，并延伸至尾状叶的增生灶中[9]。病例点评
本例患者为青年女性，诊断肝硬化11+年，本次因疑诊肝癌入院，肝占位行肝脏穿刺病理活检排除肝癌后，考虑为肝尾状叶增生。尾状叶增生本应是肝脏再生修复以代偿残存肝脏功能的有利生理变化，但本例患者尾状叶过度增生，增生组织压迫门静脉主干，使门脉血流入肝受阻，形成肝前型门脉高压。与此同时，本例患者存在多年肝硬化病史，尾状叶增生为人体自我代偿性行为，为提高肝功能、增加受阻门脉血流流出通道缓解门脉高压提供解剖学应变，但该患者尾状叶球形增生过大，严重压迫了门静脉主干，可谓是“福祸相依”，使患者雪上加霜：本身在肝硬化基础上并发肝前性门脉高压。
患者虽诊断有肝硬化，但无肝病病史，根据患者11+年前肝功能、脾切除术等相关病史，肝穿刺病理提示结节性肝硬化（活动期），这些特点符合特发性非硬化性门脉高压（III期），该病随着时间推移，由于门静脉入肝血流减少，肝脏营养较差，进入III期后逐步产生炎症坏死并形成肝纤维化，最终导致肝硬化。另外，遗传代谢性肝病尚需排除，因患者11年前行“脾切除术”相关病理与影像资料无法溯源，且因各种原因无法行基因检测。同时门脉高压导致入肝血流受阻，门脉血流经第二肝门增多，为肝尾状叶增生提供血流动力学及营养基础。
因此该患者门脉高压原因很可能包括特发性非硬化性门脉高压、肝硬化、尾状叶“球形”增生压迫门脉主干等多重因素。虽已行“脾切除术”、“食管静脉曲张套扎术”，但三重原因叠加的门脉高压仍难以控制。对于该例患者的主要治疗为肝脏尾状叶切除术、外科门体分流降低门静脉压力及肝移植等。但患者家属拒绝各种手术治疗尝试，且患者内镜下食管静脉曲张套扎疗效差，同时因实性肿块过大TIPS支架难以支撑，最终因消化道大出血死亡。总之，该病例病理生理变化机理复杂、少见，及时、准确明确病理生理机制，并采取有效治疗方式，对于改善患者预后具有重要意义。
专家简介
汤善宏 教授
西部战区总医院消化内科主任、党支部书记、全军肝病诊治中心主任
西南医科大学、西南交通大学、成都中医药大学等高校硕士生导师
国家住院医师规范化培训内科基地主任
首批联勤保障部队重点学科带头人
四川省医学会消化病专委会候任主任委员
四川省医学会肝病专委会副主任委员
四川省卫健委消化内科质控中心副主任
四川省医创会消化与消化内镜分会副会长
四川省医学会消化病专委会疑难消化系疾病协作组组长
中华医学会消化分会科普与医学人文协作组委员
中华医学会消化分会高原消化系疾病协作组委员
中华医学会肝病学分会肝病相关消化系疾病协作组委员
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来源：医脉通消化科一点号
