摘要：《中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版)》[1]指出，糖皮质激素（GC）是治疗系统性红斑狼疮（SLE）的基础用药（1A）；应根据具体病情制定个体化治疗方案，并采用能控制疾病所需的最低剂量（1B）；对轻度活动的SLE患者，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑
*仅供医学专业人士阅读参考
科学联用激素与免疫抑制剂，助力SLE患者安全控病
撰文 | 常怡勇
《中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版)》[1]指出，糖皮质激素（GC）是治疗系统性红斑狼疮（SLE）的基础用药（1A）；应根据具体病情制定个体化治疗方案，并采用能控制疾病所需的最低剂量（1B）；对轻度活动的SLE患者，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量GC（≤10mg/d 泼尼松）；对中度活动的SLE患者，可使用GC［0.5~1 mg/（kg·d）泼尼松］联合免疫抑制剂进行治疗（2C）。对重度活动的SLE患者，可使用GC［≥1mg/（kg·d）泼尼松］联合免疫抑制剂进行治疗（2C）；对合并狼疮危象的SLE患者，可使用GC冲击联合免疫抑制剂进行治疗（1B）；临床医师应密切关注SLE患者的疾病活动度，并酌情调整GC用量。对病情长期稳定的患者，GC维持剂量应减至5mg/d泼尼松，并在可能的情况下尝试减停（1B）。
本文仅对GC在SLE治疗中的联合用药进行总结，以期为临床治疗提供参考。
1 羟氯喹+GC
指南 [1]推荐持续使用羟氯喹作为SLE的基础治疗（1A），长期使用可降低疾病活动度、减少器官损伤和血栓发生风险，改善血脂水平，提高患者生存率。推荐剂量为5mg/（kg·d），且不超过400mg/d。
临床研究结果显示 [2]，强的松联合羟氯喹治疗SLE 14d，其不良反应发生率、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、补体C及SLE疾病活动指数（SLEDAI）积分均优于单用强的松治疗的对照组（P
另一组临床研究显示 [3]，羟氯喹联合醋酸波尼松片治疗妊娠合并SLE，能降低血清干扰素、白细胞介素-10（IL-10）水平，明显改善患者母婴结局，具有较高安全性，显著优于单用GC治疗的对照组；两组不良反应发生率、不良妊娠率无明显差异。
服用羟氯喹期间，需注意眼部不良反应，高风险患者建议每年进行1次眼科检查，低风险的患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查。
2 环磷酰胺（CTX）+GC
最新指南[1]指出，CTX适用于中重度狼疮肾炎（LN）、神经性狼疮和SLE伴免疫相关血小板减少症（ITP）患者。对中重度LN患者诱导期和维持期治疗均有效，是对神经系统和血液系统受累SLE的有效免疫抑制剂。临床研究结果显示[4]，醋酸泼尼松片联合CTX（500～600mg/m2，加0.9%氯化钠注射液250mL，ivgtt，1次/2W）治疗SLE 6个月，效果显著，可有效控制病情，减轻炎症反应，改善免疫功能和肾功能，显著优于单独用GC治疗的对照组。另一组临床研究也显示[5]，CTX联合泼尼松可提高SLE治疗效果，减轻机体炎症反应，抑制免疫过度亢进，稳定病情进展，安全可靠，优于单用GC治疗。CTX常见不良反应为胃肠道不适、肝脏损害、骨髓抑制等，本品具有明确的生殖毒性，增加发生肿瘤的危险。谷胱甘肽S-转移酶Pi 1（GSTP1）基因多态性（rs1695，313A>G）对不良反应有一定的预测价值。
3 霉酚酸酯（MMF）+GC
指南[1]指出，MMF适用于中重度SLE，为诱导期和维持期的有效治疗药物，能降低复发率；也可用于轻中度神经性狼疮的诱导期及维持期治疗。轻中度、无脏器受累的SLE患者，MMF可减少严重复发及LN的发生；SLE合并活动性皮肤病变对于局部治疗[GC或他克莫司软膏及羟氯喹]疗效不佳时，可加用口服GC联合免疫抑制剂治疗，甲氨蝶呤（MTX）和MMF疗效相当。一项多中心开放标签RCT，纳入120例ITP患者，最长随访时间2年。与单用相
比，GC联合MMF治疗的失败率较低，且完全缓解率较高（91.5%vs63.9%，P [1,7]。
临床研究结果显示 [8]，在SLE治疗中，MMF（1.5~3g/d，分2次po，若病情加重或复发则酌情加量0.25~0.5g）联合泼尼松治疗24W，可有效降低患者疾病活动度，且GC用量有更少的趋势；患者出现肾功能损害的风险相较于CTX+泼尼松更低。但是需注意应用MMF的患者存在国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间（APTT）降低的风险。
另有研究通过Meta分析也显示 [9]，MMF可有效降低患者疾病活动度，且GC用量有更少的趋势，患者出现肾功能损害的风险相较于CTX更低。
MMF最常见的不良反应为胃肠道不适，一些患者会发生感染、骨髓抑制与肝脏损害；由于具有一定的致畸性，因此至少在停用6周后方可尝试妊娠。
4 他克莫司（TAC）+GC
指南 [1]指出，TAC适用于增生性LN和SLE伴ITP患者。TAC对LN的诱导期和维持期治疗均有效，能降低复发率；可用于治疗难治性LN，尤其是以蛋白尿为突出表现者；与其他免疫抑制剂或GC相比，引起严重感染的风险较低，孕期可应用。
一项回顾性研究纳入了20例使用GC联合TAC 1mg每天2次治疗SLE合并ITP患者。1个月后3例（15%）达到完全缓解，14例（75%）获部分缓解，其余3例（15%）无应答；3个月后，所有患者的血小板计数均显著改善，完全缓解率提高至25%（5例患者），14例患者（75%）获得部分缓解；6个月后，完全缓解率提高至75%，所有患者均达到部分缓解或完全缓解且无复发 [1,10]。
临床研究结果显示 [11]，与CTX相比，TAC（2mg餐后2h po q12h，用药4~8周后若全血谷浓度为5~8ng/ml，则维持用药剂量2mg/d；若全血谷浓度
一项纳入12篇文献，共计1360例LN患者Meta分析结果显示 [12]，TAC联合GC治疗有助于改善LN患者的肾功能结局。
TAC常见不良反应为胃肠道不适，一些患者会出现肾脏、肝脏损害；肝脏功能受损者需降低用量，用药期间应监测肾毒性、血糖、血尿酸和血压。
5 环孢素（CsA）+GC
指南[1]指出，CsA适用于LN和SLE伴ITP，CsA和其他免疫抑制剂联合可用于治疗对标准治疗无效的LN，尤其是Ⅴ型LN，可缓解血液系统损害，孕期可应用。
一项回顾性研究纳入了初始GC或其他传统免疫抑制剂治疗失败后接受利妥昔单抗或CsA治疗的43例SLE-ITP患者，随访至少6个月。结果显示，对于治疗失败的患者，CsA治疗仍可缓解，但缓解率低于利妥昔单抗治疗者 [1,13]。
1例SLE继发ITP患者，先后接受过泼尼松、CsA、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤和靶向制剂托法替布与泰它西普治疗，均无明显疗效，血小板计数持续低于50×109/L。改用全程监测CsA的血药浓度来优化CsA的给药剂量（50-75-100-125-100mg bid po），并监测CsA的疗效和不良反应，将CsA谷浓度维持在100~150ng/mL，血小板计数维持在100×109/L以上，最终达到临床缓解，随访6个月未出现不良反应。说明CsA联合小剂量GC治疗SLE继发难治性ITP安全有效，治疗药物监测有助于提高药物的临床疗效，减少不良反应[3]。CsA主要不良反应为肾功能损害、肝脏损害、血压升高、胃肠道不适与感染。
6 硫唑嘌呤（AZA）+GC
指南 [1]指出，AZA适用于SLE的维持期治疗。孕期应用安全性较高，且严重感染发生率较低。
一项纳入抗核抗体（ANA）阳性ITP患者的回顾性队列研究结果显示，GC联合AZA治疗组的完全缓解率（60.0%vs22.2%）显著提高（P=0.038），而总体缓解率（86.7%vs55.6%）仅显示出上升趋势（P=0.070），GC联合AZA治疗组的累积无复发生存期显著延长（中位数：7.8vs3.4个月，P=0.038）。多变量分析还表明，GC联合AZA与更长的累积无复发生存期独立相关 [1,15]。
AZA主要不良反应为骨髓抑制与肝脏损害，需检测硫嘌呤甲基转移酶活性。
7 来氟米特（LEF）+GC
指南 [1]指出，LEF对一些增生性LN治疗有效，耐受性较好。可用于LN的维持期治疗。临床发现GC联合LEF对SLE有较好疗效。
临床研究结果显示 [16]，LEF（20mg qd hs po）与醋酸泼尼龙片联合治疗SLE 6个月，能够显著改善患者的临床症状，降低血清中IL-8、IL-10的含量，显著优于单用GC治疗的对照组。
另一组临床研究显示 [17]，泼尼松联合LEF对系SLE患者有显著疗效，研究组的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分均低于泼尼松联合CTX治疗的对照组，各项生活质量评分均高于对照组（P
LEF会引起肝脏损害、高血压、白细胞减少症、感染和一些并发症。由于有致畸作用，故建议停用24个月后或应用消胆安（口服8g，tid，持续11d），如果相隔2周的2次血药浓度检测均 [18]。
8 西罗莫司（雷帕霉素）+GC
指南[1]指出，西罗莫司适合中度SLE患者，对于对标准治疗应答不佳SLE患者可联合应用，改善关节炎、皮疹、血小板减少，以及LN的维持治疗。2006年首次报道经其他传统免疫抑制剂治疗应答不佳的活动性SLE患者，经西罗莫司2mg/d治疗可改善疾病活动度并实现GC减量 [19]。我国的单中心前瞻性真实世界研究纳入了49例经标准免疫抑制治疗后疾病仍活动的SLE患者，应用口服西罗莫司治疗后，SLEDAI-2000评分显著下降，泼尼松减量，血清学指标补体及抗dsDNA抗体有所改善；其中41.2%的LN患者达到肾脏缓解[20]。
基于中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）真实世界队列研究显示在活动性SLE患者中，西罗莫司与他克莫司疗效相当 [21]。一项荟萃分析显示，活动性SLE患者经西罗莫司治疗后，SLEDAI、不列颠群岛狼疮评估组指数（BILAG）和泼尼松用量下降[22]。
临床研究结果显示[23]，雷帕霉素（1mg/d，po，用药4W后减至0.5mg/d直至病情稳定）联合GC治疗SLE 24W以上，效果优于单独应用GC，且降低疾病活动度。9 结语
GC是SLE治疗的常用药物之一，但单独使用往往难以长期控制病情，且可能增加不良反应风险。联合免疫抑制剂不仅能提高疗效，还能减少激素用量。然而，激素和免疫抑制剂的使用需严格遵循个体化原则，根据患者的病情活动度、器官受累情况、药物耐受性等因素调整方案。此外，长期使用激素仍需警惕其潜在风险，如感染、血糖升高、骨质疏松等，定期监测和随访至关重要。
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本文来源：医学界风湿免疫频道
责任编辑：大晨
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来源：医学界皮肤频道一点号
