通例协作 | 钟玉萍教授、周霞教授：高危多发性骨髓瘤合并系统性淀粉样变性诊疗破局

摘要：聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

本期，医脉通特邀青岛市市立医院钟玉萍教授、周霞教授分享一例多发性骨髓瘤（MM）合并淀粉样变性病例，并进行深入解读，以飨读者。

病例回顾

患者基本信息

患者：高某，男，71岁。

主诉

腰痛1年余，肌酐升高8月余，于2024-04-24就诊我科。

现病史

患者就诊的1年前无明显诱因出现腰痛，随后逐渐出现双侧肋骨疼痛，活动后双髋关节疼痛不适，同时伴有进食不畅、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、张口伸舌困难等症状，2023年2月于外院耳鼻喉科就诊，行喉镜检查示：左侧声带麻痹，未给于特殊治疗。2023年8月因上述症状加重伴头晕不适就诊于外院神经内科，化验提示肌酐升高，白蛋白减低，尿蛋白阳性。肌电图示：1.双侧腓总神经运动传导速度减慢；2.双侧正中神经、双侧腓肠神经感觉传导波幅减低。2024年2月开始出现双手感觉异常、握拳困难，以右手为著，2024年3月出现双耳听力严重下降，伴双下肢水肿，于2024年4月就诊我科。

既往史

有高血压、糖尿病、冠心病史

个人及家族史

无特殊

体格检查

血压123/85mmHg，神志清，吐字不清，伸舌困难，双手握拳不能，心肺无异常，双下肢中度水肿。

辅助检查

实验室检查

血常规：HB 92.00g/L；

血生化：ALB 29.97g/L，Cr 189.08umol/L，β2-MG 11.46mg/L， Ca 2.61mmol/L；

尿常规：蛋白2+；

NT-ProBNP：2005pg/ml；CTNI: 0.057ng/ml；

免疫固定电泳测定：IgA λ型；

尿液免疫固定电泳：IgA阳性，轻链LAMBDA阳性。

血M蛋白：7.5g/L；

24小时尿蛋白定量检测：24尿蛋白 3112.97mg/24h尿；尿量 4.1L。

本周氏蛋白：尿轻链KAP

血游离轻链组合：κ 10.90mg/L，λ 416mg/L，dFLC 405.1mg/L。

骨髓常规：骨髓瘤细胞占16%。

骨髓流式：1.异常浆细胞群占有核细胞的11.82%，表达CD38 CD138 CD56 cLambda，为异常表型单克隆浆细胞；2.另可见1.19%的单克隆B淋巴细胞，为CD5-CD10- B单克隆淋巴细胞；

FISH：17P-阳性20%，1q21扩增阳性16%，FGFR3:IGH基因融合阳性35%。

染色体：46XY【20】。

骨髓病理：肿瘤细胞占比约50%，刚果红染色（-）。

舌体活检病理：（舌黏膜）粘膜组织轻度慢性炎，固有层纤维增多，刚果红染色（+），石蜡切片免疫荧光染色提示AL型。

影像学检查

心脏超声：室间隔 10.1 mm，EF 62%。

肌电图：周围神经传导异常。

PET-CT：1.脊柱诸椎体及骨盆诸骨骨质密度减低，未见明显骨质破坏征象，FDG代谢弥漫轻度增高，请结合临床及骨髓穿刺结果；2.双侧肋骨多发骨折。

诊断

多发性骨髓瘤（IgA λ型，DS分期Ⅲ期B，ISS分期Ⅲ期，R-ISS分期Ⅲ期，17P-阳性 ,1q21+,t(4;14), 高危）

继发性系统性AL淀粉样变性（累及舌体、心脏、肾、外周神经，梅奥2012分期 III期）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

肾功能不全

高血压3级

2型糖尿病

治疗经过

从2024年5月1日开始，采用DVd方案（Dara1800mg；硼替佐米1.0mg/m2d1,8,15,22；地塞米松10mg d1,2,8,9,15,16,22,23）进行治疗。

疗效评估：

血液学疗效：2疗程后血液学sCR；受累脏器在血液学缓解3个月后开始出现好转。

总结

患者为合并17P-、1q21+、t(4;14)及继发性淀粉样变的高危MM。采用DVd方案，起效迅速，血液学疗效评估1疗程VGPR，2疗程后血液学sCR ，3疗程MRD（-），目前持续缓解状态，淀粉样变受累脏器在血液学缓解3个月后开始出现好转。患者临床症状逐渐改善，目前吐字不清、吞咽困难及腕管综合征等表现逐渐缓解。患者高龄，脏器功能差，不适合行ASCT，目前应用DVd 8疗程，无输液反应、心功能不全及血液学毒性等不良反应，安全性高，耐受性良好。

治疗心得

该患者的诊断过程非常曲折，轻链型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏，器官功能障碍并进行性进展的疾病。轻链型淀粉样变性的临床表现多样，可累及多个器官，其中心脏和肾脏是最常见的受累器官, 其次是肝脏、胃肠道和软组织。轻链型淀粉样变性症状“不典型”, 常被延迟诊断，有研究结果显示, 仅28.2%患者在症状出现6个月内获得诊断, 超过70%患者延迟诊断。该患者经历了14个月的反复就诊过程才最后被确诊，来我院就诊前已经反复到5个科室进行就诊。因此，提高对淀粉样变的认识非常重要。

淀粉样变分为原发性和继发性两大类，该患者为多发性骨髓瘤继发的淀粉样变。该患者经过有效的治疗，很快达到血液学缓解。脏器缓解一般会在血液学缓解3个月到半年左右出现，因此快速的达到血液学缓解对患者的疾病控制至关重要。

钟玉萍教授

青岛市市立医院血液科主任

青岛市高层次引进人才

亚洲骨髓瘤网成员（AMN）

中国医师协会血液科医师分会全国委员

中国人体健康科技促进会浆细胞疾病专业委员会主任委员

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会委员

中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员

中国临床肿瘤学会骨髓瘤专家委员会常委

中国老年学会血液肿瘤专业委员会常委

山东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

山东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会浆细胞疾病工作组组长

北京协和医学院博士，曾于美国德克萨斯大学安德森癌症中心淋巴瘤与骨髓瘤系做博士后研究，先后到梅奥，意大利都灵医学院和国际骨髓瘤基金会等国际医疗中心进行学习和交流。

2004年-2020年在首都医科大学附属北京朝阳医院工作

发表文章80余篇，SCI 40余篇。参编人民卫生出版社出版的《多发性骨髓瘤》2部；主持和参与多项基金。主笔撰写及参与多部行业指南的制定。

研究方向：淋巴、浆细胞疾病的诊断与治疗

执笔：老年多发性骨髓瘤的全程管理专家共识2024版

参与目前所有关于浆细胞疾病的指南与共识的编写：中国多发性骨髓瘤诊治指南、中国多发性骨髓瘤自体干细胞移植指南、首次复发多发性骨髓瘤专家共识、多发性骨髓瘤合并髓外浸润专家共识、POEMS综合征专家共识；MGUS及SMM专家共识、多发性骨髓瘤肾损伤专家共识、高危多发性骨髓瘤诊治指南等、NCCN多发性骨髓瘤的中文翻译工作