摘要：HER2阳性是一种具有侵袭性和高度恶性的乳腺癌亚型，在抗HER2治疗面世之前，其整体预后较差。对早期乳腺癌而言，降低复发风险、实现治愈是治疗的终极目标。其中曲帕双靶作为乳腺癌抗HER2治疗的基石，可显著改善HER2阳性乳腺癌患者的预后，在新辅助治疗、辅助治疗以
导读
HER2阳性是一种具有侵袭性和高度恶性的乳腺癌亚型，在抗HER2治疗面世之前，其整体预后较差。对早期乳腺癌而言，降低复发风险、实现治愈是治疗的终极目标。其中曲帕双靶作为乳腺癌抗HER2治疗的基石，可显著改善HER2阳性乳腺癌患者的预后，在新辅助治疗、辅助治疗以及晚期治疗中均占据着重要地位。本期“珠联曲合”病例分享栏目特约山东省肿瘤医院丛斌斌教授为大家分享一例HER2阳性乳腺癌诊疗病例，该患者治疗前临床分期为cT2N1M0，经6个周期曲帕双靶联合化疗新辅助治疗后，达到了病理完全缓解（pCR）的良好疗效，目前该患者正在接受曲帕双靶辅助治疗中。
专家简介
丛斌斌 教授
山东省肿瘤医院，乳腺外科一病区，科主任助理
副主任医师，副教授，主诊医师，硕士研究生导师
医学博士，博士后，肿瘤学专业
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专委会委员
中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专委会委员兼秘书
中国生物工程学会生物医药大数据专委会委员兼秘书
山东省疼痛医学会乳腺癌专委会委员
山东省抗癌协会靶向治疗分会委员
山东省康复医学会肿瘤康复分会委员
山东省高等学校青创人才创新团队核心成员
山东第一医科大学青年后备人才
英国卡迪夫大学威尔士医院访问学者
第七届CSCO全国35 under 35优秀青年肿瘤医生
病例介绍
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基本信息
患者女，52岁，已绝经，因“发现左乳肿物半年”来院就诊，KPS评分：90。
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相关检查及诊断
查体：左乳中上距乳头2cm处可及大小约4×3cm质硬肿物，活动可，边界欠清，无压痛。左侧腋窝可及数枚肿大淋巴结，大小约2×1cm，质韧，活动可。
乳腺超声：左乳中下腺体层内见大小约4.2×3.1cm低回声团块，形态不规则，边缘不光滑，内部回声不均质，内见斑点样强回声，内血流较丰富，左腋窝见肿大淋巴结，大小约1.3×1.0cm，边界清晰，髓质偏心。提示：左乳肿物BI-RADS 4C类，左腋窝肿大淋巴结。
钼靶：左乳中下可见不规则肿块影，大小约3.6×3.5cm，密度不均匀，边缘呈分叶状。提示：左乳肿物BI-RADS 4C类。
乳腺磁共振：左乳腺体内可见肿块状长T1短T2信号，压脂序列为高信号，DWI序列为高信号，强化曲线为流出型，病变大小3.3×2.5cm，边缘分叶、毛刺。提示：左乳占位BI-RADS 5类，左腋窝淋巴结肿大。
左乳肿物穿刺活检病理：左乳腺肿块，浸润性癌；免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（阳性，3+），Ki-67（30%，+）。细针穿刺细胞学检查：左侧腋窝淋巴结内查见癌。
临床诊断：左乳恶性肿瘤（cT2N1M0 ⅡB期；HER2阳性型）。
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诊疗过程
新辅助治疗
➢ 2024年9月，在新辅助治疗前于肿物及阳性淋巴结处置入标记夹（钛夹），开始行TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案新辅助治疗，共6个周期。新辅助治疗后，将标记夹替换为放射性粒子（125I）。
2024年9月23日，第1个周期新辅助治疗后，预防性使用升白药物。2024年9月27日，患者发热（39.6°C），完善血常规检查，中性粒细胞计数为0.45×109/L（Ⅳ度骨髓抑制）。遂立即给予短效升白药物（重组人粒细胞刺激因子，连续3天），并给予口服抗生素预防感染。后续患者体温恢复正常，2024年9月31日复查血常规，中性粒细胞计数为9.0×109/L。
第2~6个周期新辅助治疗过程中，常规预防性使用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子。每次新辅助治疗后1周复查血常规均无异常，患者后续未出现粒细胞减少性发热（FN）、腹泻等不良事件。
患者新辅助治疗期间，定期完善相关检查评估疗效，6个周期新辅助治疗后疗效评估为完全缓解（CR）。
图1 新辅助治疗疗效评估（钼靶、磁共振）
手术治疗
➢2024年12月，行左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检。术后病理提示：左乳肿物，未见明确癌组织，考虑Miller-Payne（MP）分级为5级。乳头后、上、下、内、外切缘未见癌；前哨淋巴结1、2未见转移癌（0/2），前哨淋巴结1为放射性粒子标记定位淋巴结。
➢ 术后诊断：左乳恶性肿瘤（ypT0N0M0 0期）。
辅助治疗
➢ 2024年12月，开始行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案辅助靶向治疗，满1年。
➢2025年1月，行辅助放疗：常规分割放疗（左侧全乳+瘤床+锁骨上下淋巴引流区+腋窝淋巴引流区），总剂量（DT）：50Gy/25次。
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诊疗回顾
图2 诊疗过程图
诊疗分析
HER2阳性约占所有乳腺癌的15%~20%[1]。根据中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗（CSCO BC）指南推荐，肿瘤大于2cm的HER2阳性乳腺癌需进行新辅助治疗[2]。NeoSphere、Tryphaena等临床研究均证实，曲帕双靶新辅助治疗可使HER2阳性乳腺癌患者的pCR率达到46%~66%，为这类患者带来显著疗效获益[3]。基于此，目前曲帕双靶联合化疗是指南推荐的HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案。
该患者为HER2阳性乳腺癌，临床分期为cT2N1M0，因此根据指南推荐给予TCbHP方案新辅助治疗。虽然患者在新辅助治疗过程中发生Ⅳ度骨髓抑制，不过对症升白治疗后，患者中性粒细胞计数恢复正常，且在后续预防性使用长效升白药后，患者未出现FN、腹泻等不良事件。在曲帕双靶新辅助治疗6个周期后，该患者获得CR的良好疗效，随后进行了乳腺癌保乳手术，术后病理也提示患者达到了pCR。
对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者，术后辅助治疗可继续原来的靶向治疗，目前该患者术后继续行曲帕双靶治疗（满1年）。就长期预后而言，根据Neo-Bioscore评价体系，该患者评分为2分，5年的疾病特异性生存（DSS）率为97%[4]。因此也期待该患者可在规范的曲帕双靶治疗中实现更长的无病生存获益。
整体而言，曲帕双靶凭借大量临床研究、充分临床实践基础奠定了其在HER2阳性乳腺癌治疗中的重要地位。对于HER2阳性早期乳腺癌，通过新辅助靶向治疗降期后可为患者赢得更佳的手术机会和更多的治愈机会。尽管此前曲妥珠单抗、帕妥珠单抗已被纳入医保，但长期治疗费用仍可能对患者家庭带来经济压力。随着生物类似药的面世，曲帕双靶已经进入到国产化时代，不仅节省了治疗成本，也减轻了医保负担，为中国HER2阳性乳腺癌患者带来福音！
此外，注射用曲妥珠单抗作为重点候选药品价格有望大幅降低，可见尽管有皮下制剂出现，但有国家政策加持静脉曲帕仍然将是中国曲帕双靶方案的主流选择。
参考文献：（向上滑动阅览）
[1] Goutsouliak K, Veeraraghavan J, Sethunath V, et al. Towards personalized treatment for early stage HER2-positive breast cancer[J]. Nature reviews. Clinical oncology, 2020, 17(4): 233-250.
[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024. 人民卫生出版社.
[3] Chantada-Vázquez M del P, Conde-Amboage M, Graña-López L, et al. Circulating Proteins Associated with Response and Resistance to Neoadjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Breast Cancer[J]. Cancers, 2022, 14(4): 1087.
[4] Ea M, J V, Sl T, et al. The Neo-Bioscore Update for Staging Breast Cancer Treated With Neoadjuvant Chemotherapy: Incorporation of Prognostic Biologic Factors Into Staging After Treatment[J]. JAMA oncology, 2016, 2(7).
编辑：River
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来源：潜台词
